Close
Telegram
Советы врачей, упражнения, акции! Подписывайтесь на наш Telegram-канал
Upp
EnvelopeНаши услуги

Восстановление после коронавируса: как провести реабилитацию

На вопрос отвечает:

Разгоревшаяся еще в конце 2019 года в КНР эпидемия коронавирусной инфекции стала началом всемирной пандемии, не утихающей уже практически 2 года. За это время она унесла жизни сотен тысяч людей, а миллионы столкнулись с трудностями восстановления после этой коварной респираторной инфекции, которая часто сопровождается развитием двусторонней пневмонии или даже острым респираторным дистресс-синдромом.

Поскольку заболевание является новым, достоверная профессиональная информация об оказании медицинской помощи по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусом отсутствует. Министерством здравоохранения Российской Федерации были разработаны временные методические рекомендации по медицинской реабилитации для таких пациентов. Но, к сожалению, они в основном протоколируют особенности восстановления больных в отделениях интенсивной терапии и стационарах инфекционных отделений. В то время как после выписки и возвращения домой пациенты остаются практически один на один со своими проблемами. А учитывая тот факт, что им рекомендована самоизоляция в течение 2 недель, это еще более усугубляет проблему. А ведь именно первые недели после коронавируса являются оптимальным временем для начала реабилитации.

Врач поддерживает женщину

Патогенез COVID-19 и распространенные последствия

Новый коронавирус штамма SARS-CoV-2 – одноцепочечный РНК-содержащий вирус, который принадлежит ко 2-й группе патогенности. В организм человека он проникает сквозь эпителий верхних дыхательных путей или же эпителиоциты желудка и кишечника. Таким образом, инвазия вирусных частиц возможна не только через слизистые оболочки органов дыхания, но и через слизистую органов ЖКТ. Из них вирус проникает в клетки-мишени (те, которые имеют рецепторы АПФ II типа). Они сосредоточены в:

  • органах дыхания;
  • пищеводе;
  • сердце;
  • стенках кровеносных сосудов;
  • мочевом пузыре;
  • надпочечниках;
  • тонком и толстом кишечнике;
  • головном мозге.

Это и объясняет тот факт, что при COVID-19 у пациентов наблюдаются не только нарушения дыхания разной степени тяжести, но и расстройства функционирования органов ЖКТ, мочеполовой системы, слабость, повышенная утомляемость, депрессивные состояния и т. д. Даже после окончания острой фазы или полного выздоровления долгое время могут сохраняться:

  • одышка;
  • нарушения сердечного ритма;
  • изменения реологических свойств крови;
  • отсутствие, снижение или извращение обоняния;
  • выраженная слабость, сонливость, снижение работоспособности;
  • потеря аппетита;
  • головные боли, мигрени;
  • стойкое повышение температуры тела;
  • тревожность, бессонница;
  • боли неврологического происхождения и другое.
Слабость и одышка у девушки

Кроме того, у больных после коронавируса могут наблюдаться:

  • фиброз легких;
  • синдром хронической усталости;
  • миокардит;
  • тромбоз, тромбоэмболия;
  • нарушения функции почек;
  • рецидивирующие циститы и другие осложнения.

Важность профилактики развития подобных осложнений, как и борьба с уже возникшими последствиями и обуславливает необходимость в проведении комплексной, грамотно построенной реабилитации после коронавируса. Накопленный опыт показывает, что шаблонное применение общепринятых методов восстановления пациентов оказывается не только неэффективным, но и небезопасным. Поэтому каждый больной требует индивидуального подхода к разработке не только тактики реабилитации, но и ее реализации. При этом большое внимание уделяется не только особенностям и тяжести перенесения COVID-19, но и характеру имеющихся сопутствующих заболеваний, реабилитационному потенциалу пациента, характеру сохраняющихся последствий перенесения инфекции и многим другим факторам.

Когда можно приступать к восстановлению после коронавируса

В большинстве случаев начинать реабилитацию необходимо еще в период перенесения болезни, но после окончания острой фазы и продолжать не менее 2 месяцев после выздоровления. Именно первые 2 месяца после острого периода коронавирусной инфекции являются наиболее перспективными с точки зрения восстановления органов дыхания.

Но если в стационарах инфекционных больниц пациентам обычно поясняют необходимость и особенности мер, способных быстрее привести к выздоровлению, снизить вероятность развития нежелательных последствий инфекции и позволяющих скорее вернуться к привычному образу жизни, то те, кому посчастливилось переносить COVID-19 в легкой или среднетяжелой форме и проходить лечение дома, не всегда располагают нужной информацией об этом.

Врач с стетоскопом

Восстановление после коронавируса предполагает комплекс мероприятий. Основными задачами является восстановление функции внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами, а также восстановление нормальной переносимости нагрузок, нормализации психоэмоционального состояния и восстановление привычного уровня активности пациента. Для этого требуется привлечение целой команды специалистов, состоящей как минимум из лечащего врача, инструктора ЛФК, физиотерапевта. Если у больного есть сопутствующие заболевания, дополнительно привлекаются профильные специалисты: эндокринологи, гастроэнтерологи, кардиологи и пр. В отдельных ситуациях показана работа с психотерапевтом.

Приступать к проведению восстановительных мероприятий стоит после получения консультации терапевта и его рекомендаций, основанных на особенностях состояния пациента. В разработке программы большое значение отводится результатам:

  • общего и биохимического анализа крови;
  • коагулограммы;
  • спирометрии;
  • КТ легких;
  • пульсоксиметрии;
  • ЭКГ, в том числе холтеровского мониторинга;
  • УЗИ сердца и УЗДГ нижних конечностей.

Эти исследования позволяют выявить «слабые» места и сконцентрировать усилия на их устранении. В дальнейшем обследование потребуется повторить как минимум 1 раз для оценки динамики и полноты восстановления организма.

Длительность реабилитации зависит от тяжести состояния больного, возраста, пола и характера имеющихся сопутствующих заболеваний. В целом она может заняться как 2 недели, так и растянуться до года.

Особенности реабилитации после COVID-19

Всем пациентам, столкнувшимся с коронавирусной инфекцией, показано:

  • соблюдение режима дня;
  • сон не менее 8 часов в сутки;
  • умеренная физическая активность, например, ежедневные прогулки в хорошую погоду в неспешном темпе в местах, где нет скопления людей, а воздух максимально чистый (идеально в лесу, горах или как минимум в парке);
  • ежедневное проведение влажной уборки и проветривания помещения;
  • избегание воздействия повышенных температур, в том числе не стоит принимать горячую ванну, посещать сауну и т. д.;
  • отказаться от курения и употребления алкоголя.

Чтобы облегчить дыхание, в частности во время сна, рекомендуется спать на животе. Это так называемая прон-позиция, способствующая перераспределению кровотока в сторону передних сегментов легких, которые значительно реже поражаются при коронавирусе. Также при таком положении тела в акте дыхания лучше работают более сильные мышцы спины, что позволяет дышать легче и глубже. В результате улучшается газообмен, а также уменьшается отек и воспаление. В прон-позиции стоит не только спать, но и стараться проводить больше времени, особенно в разгар болезни и в первые 3 месяца после нее.

Сон на животе при коронавирусе

Также в индивидуальном порядке подбираются:

  • медикаментозная терапия;
  • дыхательная гимнастика;
  • ЛФК;
  • физиотерапия;
  • диета;
  • массаж и мануальная терапия.

Заниматься самостоятельным восстановлением после коронавируса можно только при отсутствии выраженных изменений в самочувствии, осложнений, обострений хронических заболеваний. В остальных случаях реабилитация обязательно должна проводиться под контролем лечащего врача, который сможет учесть все нюансы и разработать наиболее эффективную и безопасную схему восстановления.

Медикаментозная терапия

Необходимость в назначении тех или иных лекарственных средств определяется строго индивидуально для каждого больного лечащим врачом. На первых этапах чаще всего рекомендуются ингаляции с:

  • муколитиками – способствуют разжижению и отведению вязкой мокроты;
  • физиологическим раствором – показаны при отсутствии мокроты с целью увлажнения и поддержания естественной барьерной функции бронхов;
  • комбинированными бронхолитиками короткого действия – применяются для расширения бронхов, уменьшения одышки и устранения обструктивных явлений;
  • глюкокортикостероидами – способствуют подавлению воспалительного процесса.
Пожилой мужчина делает ингаляцию небулайзером при поддержке женщины

Для снижения риска развития и устранения отрицательных последствий COVID-19 чаще всего используются:

  • гепатопротекторы, позволяющие улучшить функционирование печени и быстрее устранить признаки интоксикации организма;
  • адсорбенты, используются для связывания эндогенных токсинов, продуцируемых вирусом;
  • антикоагулянты, показаны для улучшения реологических свойств, особенно пациентам со склонностью к тромбозам;
  • пробиотики, применяются для нормализации состава кишечной микрофлоры, являющейся не только важной частью процесса пищеварения, но и во многом отвечающей за силу иммунитета;
  • комплексные витаминно-минеральные препараты и отдельные витаминные препараты, показаны в общеукрепляющих целях, а также для улучшения нервной проводимости (витамины группы В), устранения оксидативного стресса (витамины А, Е), нормализации состояния гладкомышечной мускулатуры;
  • ноотропы, назначаются для улучшения работы головного мозга и устранения проблем с концентрацией внимания, памяти;
  • седативные препараты, антидепрессанты, применяются для борьбы с тревожностью, бессонницей, подавленностью, депрессией и т. д.

Наиболее часто используются ферментные препараты, в частности Лонгидаза, Лидаза, Трипсин. Они помогают снизить вероятность развития фиброза легких, а при развитии такового увеличить жизненный объем легких.

Обязательно продолжается прием препаратов, назначенных ранее для лечения ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других хронических заболеваний.

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика – первый и один из наиболее важных методов восстановления после коронавируса. Специальные упражнения помогают активизировать кровообращение в легких, что способствует улучшению газообмена, а также повышают эластичность легочной ткани, стимулируют выведение мокроты и помогают восстановить нормальный объем легких. Поэтому заниматься дыхательной гимнастикой стоит всем больным сразу после того, как сухой непродуктивный кашель сменится влажным, т. е. еще в момент перенесения инфекции. Особенно важна дыхательная гимнастика при наличии признаков поражения легких, повышенной секреции или затруднении отхождения мокроты.

Дыхательная гимнастика во время болезни

Заниматься дыхательной гимнастикой необходимо в хорошо проветриваемом помещении. В первые дни длительность занятий может составлять всего 30 секунд. Но со временем по мере улучшения самочувствия и устранения нарушений дыхания их продолжительность увеличивают до 15 минут. Главное – избегать переутомления! Все упражнения выполняются медленно, без усилий. Если во время занятия возникает головокружение, обязательно нужно сделать перерыв и возобновить упражнения после улучшения самочувствия. Занятия повторяют 3—4 раза в день.

Пожилая женщина занимается дыхательной гимнастикой

На самых первых этапах, еще во время сохранения влажного кашля, показаны упражнения, направленные на усиление эвакуации слизистого секрета из бронхиол в бронхи и ее отхаркивание. Это:

  • Глубокое и медленное дыхание. В момент вдоха необходимо добиться активных движений диафрагмой. Оптимальной частотой дыхания при этом упражнении является 12—15 вдохов в минуту. Но важно избегать остановки дыхания на продолжительные отрезки времени, особенно в период течения вирусной пневмонии.
  • Выдох с сомкнутыми в трубочку губами. В зависимости от состояния больного давление губ друг на друга должно быть постоянным или переменным. Аналогом упражнения является выдох в стакан с водой через коктейльную соломинку.
  • Дыхание через слегка сжатые губы или попеременно через один или другой уголок рта, один, а затем второй носовой ход. Упражнение хорошо помогает улучшить газообмен и уменьшить одышку.
  • Пребывание в горизонтальном положении с головой, опущенной по отношению к ногам 10—20 минут. Манипуляция может производиться только при нормальных показателях пульса, частоты дыхания, сатурации и артериального давления, но при малейшем ухудшении самочувствия должна быть прекращена, а больному необходимо вернуться в нормальное положение.
  • Произвольное изменение темпа дыхания, увеличение глубины вдоха и выдоха, особенно с акцентом на расслабление дыхательных мышц во время выдоха, кратковременная задержка дыхания на вдохе, а также на выдохе. Можно помогать себе несильным надавливанием ладонями на грудную клетку.

Диафрагма – куполоподобная дыхательная мышца, разделяющая грудную и брюшную полость и принимающая активное дыхание в процессе дыхания.

При выполнении дыхательной гимнастики, особенно непосредственно во время перенесения болезни, важно обеспечить возможность адекватного получения кислорода. При выраженной одышке и других симптомах дыхательной недостаточности для этого могут применяться специализированные устройства или кислородные баллоны.

Дыхательная гимнастика через 2 недели от начала болезни

По мере выздоровления и улучшения самочувствия дыхательная гимнастика усложняется. На втором этапе уже показаны упражнения с выполнением особых движений, которые способствуют уменьшению и увеличению объема грудной клетки. Так, в момент вдоха необходимо опускать или сводить между собой руки, а на выдохе наоборот. Это обратная или так называемая пародоксальная техника дыхания. Также показаны упражнения в положении сидя на стуле с прижатой к его спинке спиной, и подъемом рук на вдохе, а затем опускании на выдохе. Третье упражнение этой группы выполняется в положении стоя с прижатыми к плечам пальцами рук. На вдохе руки медленно разводят в стороны, а выдыхая через рот их возвращают в исходное положение.

При легком течении COVID-19 активные дыхательные упражнения можно начинать выполнять уже через 1 неделю от начала болезни.

Также в рамках восстановления после коронавируса, сразу после выписки из стационара или в домашних условиях после выздоровления, показано выполнять дыхательную гимнастику по А. Н. Стрельниковой.

Схема выполнения некоторых упражнений по Стрельниковой

ЛФК

Допустимый уровень физической нагрузки определяется в зависимости от функциональных возможностей пациента, причем в первую очередь оценивается показатель сатурации. При разработке программы ЛФК во внимание принимается толерантность к гипоксии, что оценивается проведением малонагрузочных проб и теста Мартине-Кушелевского.

Занятия рекомендуется начинать с коротких аэробных нагрузок, к числу которых относят и ходьбу. Упражнения выполняют циклически. На первых порах через каждые 2 минуты нужно делать перерыв на 1 минуту. Количество повторов за один раз не должно превышать 4—6. По мере восстановления организма длительность занятий постепенно увеличивают, добавляя по 1 минуте к каждому интервалу раз в 3—5 дней, доводя продолжительность тренировки до 8—12 минут.

Изначально рекомендуются простые упражнения, выполняемые с опорой, в качестве которой можно использовать спинку стула или другой предмет обихода:

  • подъем на носки на вдохе, опускание на полную стопу на выдохе;
  • подъем согнутой в колене ноги на вдохе, опускание на выдохе;
  • круговые движения плечами вперед-назад;
  • отведение прямой руки назад на вдохе и возвращение в исходное положение;
  • повороты корпусом влево-вправо с поставленными на пояс руками;
  • небольшие по амплитуде наклоны вперед;
  • наклоны в стороны.
Женщина после занятия ЛФК

В рамках назначаемой после перенесения коронавируса лечебной физкультуры пациентам могут предлагаться ходьба сначала в медленном темпе, затем с постепенным ускорением и работа на велотренажере. Со временем после улучшения работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы длительность тренировок увеличивают, а также добавляют упражнения со степпером, ходьбу по лестнице. На этом этапе длительность одного занятия уже должна составлять до 20—30 минут.

В дальнейшем программу дополняют силовыми тренировками, в том числе с отягощениями. Каждое рекомендованное инструктором упражнение выполняется 8—15 раз по 2—4 подхода.

Особенно хорошо зарекомендовали себя с точки зрения восстановления после коронавируса интервальные тренировки. Они включают 3—4 периода чередования по 2—3 минуты высокоинтенсивных упражнений. Но к подобным занятиям можно приступать только при отсутствии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и стабильно нормальных показателях сатурации (более 95%).

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры назначаются обычно с 14—15 дня от начала заболевания при условии получения 2 негативных результатов ПЦР-текста. Они подразумевают воздействие на организм или отдельную часть тела различных по характеру физических факторов, что приводит к стимуляции протекания естественных регенеративных процессов, улучшению дренажа легких, активизации обмена веществ и подавлению воспалительного процесса.

Чаще всего в рамках восстановления после коронавируса показаны курсы сеансов:

  • низкочастотной магнитотерапии – оказывает противовоспалительное, противоотечное действие, способствует ускорению регенерации респираторной системы, активизации микроциркуляции и повышению скорости рассасывания инфильтративных изменений;
  • высокочастотной импульсной магнитотерапии – способствует уменьшению болей;
  • ультразвуковой терапии – оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и десенсибилизирующее действие, а также позволяет избежать развития фиброза или же активизировать процесс восстановления нормальной легочной паренхимы;
  • индуктометрии – приводит к уменьшению воспаления, спазма, улучшению микроциркуляции и оказывает бактериостатическое и рассасывающее действие;
  • лазеротерапии – способствует улучшению микроциркуляции, уменьшению сосудистой проницаемости и подавлению патогенных микроорганизмов;
  • электрофореза лекарственных препаратов;
  • микротоковой терапии;
  • гипокситерапия – процедура выполняется в барокамере в течение 20—40 минут;
  • СМТ-терапии – применение синусоидальных модулированных токов оказывает спазмолитическое действие, активизирует дренажную функцию, приводит к уменьшению бронхиальной обструкции и стимулирует кашлевые рецепторы, усиливая откашливание.
Магнитотерапия

Конкретные процедуры, длительность каждой из них и курса в целом, возможность сочетания нескольких видов физического воздействия в один день для каждого пациента в индивидуальном порядке определяет врач. Чаще всего назначается именно ультразвуковая терапия, положительный эффект от которой дополняют другими физиопроцедурами.

Диета

Всем, кто болеет коронавирусом в настоящее время или перенес его, показано дробное диетическое питание. Кушать рекомендуется небольшими порциями лучше 5—6 раз в день, но не менее 3 раз.

Обязательно нужно следить за поддержанием водного баланса и употреблять не менее 1,5—2 л воды в сутки. Не стоит заменять воду соками, компотами, чаем и другими напитками. При отсутствии противопоказаний их можно пить, но только понемногу и их объем не идет в учет количества выпитой воды. Некоторые специалисты рекомендуют пить воду по чуть-чуть каждые 15 минут. Но это не всегда удобно и возможно. Поэтому в целом нужно ориентироваться на норму 1 стакан в час.

Особенно актуально соблюдение диеты при наличии нарушений пищеварений на фоне инфекции или после выздоровления.

При отсутствии хронических патологий органов ЖКТ, эндокринной системы и других, требующих исключения определенных продуктов из рациона, рекомендуется строить ежедневный рацион на основании:

  • мяса курицы, индейки, телятины, говяжьей печени;
  • яиц;
  • творога, кефира, ряженки, белого йогурта;
  • круп, в частности гречки, риса, перловки, булгура;
  • овощей, фруктов, ягод, листовой зелени;
  • растительных масел;
  • морской рыбы;
  • орехов.

Отказаться стоит от традиционных вредных продуктов: сладостей, жирной пищи, полуфабрикатов, копченостей, переработанных мясных продуктов, газированных напитков и пакетированных соков.

Важно ввести в рацион источники полиненасыщенных жирных кислот Омега-3, являющиеся незаменимыми компонентами клеточных мембран, миелиновых оболочек нервов, а также участвующих в поддержании иммунитета, поддержании здоровья сердца, сосудов и выполняющих массу других функций в организме. Их можно получить с жирной морской рыбой или за счет приема качественного рыбьего жира.

Продукты

Массаж и мануальная терапия

Лечебный массаж и мануальная терапия так же помогают вернуться к нормальной, полноценной жизни после COVID-19. Они позволяют активизировать кровообращение, что способствует улучшению обмена веществ и скорейшему очищению организма от продуктов воспаления и т. д. Также особые техники позволяют улучшить дренажную функцию легких, что приводит к облегчению отхождения мокроты и повышению проходимости дыхательных путей. В результате в легкие поступает больше кислорода, что благоприятствует устранению явлений гипоксии, а также одышки и других дыхательных нарушений.

Кроме того, массаж и мануальная терапия способствуют предотвращению развития застойных явлений, ведь после коронавируса практически всем больным досаждает слабость и сонливость. Также они помогают улучшить сон и укрепить иммунитет, ведь грамотное воздействие на позвоночник улучшает работу всех внутренних органов, а также способствует устранению неврологических расстройств.

Благодаря правильному воздействию на грудную клетку удается добиться ее мобилизации, устранения спазмов мышц ребер, а также увеличения подвижности реберно-позвоночных суставов. Это улучшает дренирование легких и является эффективной профилактикой образования плевральных спаек.

Дополнительным положительным эффектом является устранение мышечного и нервного напряжения, улучшение настроения и повышение работоспособности. Это особенно важно для людей, перенесших COVID-19, и столкнувшихся после этого с выраженной слабостью и депрессивными состояниями.

Мануальная терапия Гриценко К. А.

Выпадение волос после коронавирусной инфекции

Не опасным, но весьма досадным последствием коронавируса является выпадение волос и замедление их роста. В результате нередко наблюдается существенное снижение густоты волос, что не может не расстраивать и без того находящихся в сложном психоэмоциональном состоянии больных.

В таких ситуациях рекомендуется обратиться к трихологу. Специалист уже на первой консультации сможет точно оценить состояние кожи головы и волосяных фолликулов, а также подобрать оптимальную тактику борьбы с потерей волос. В ряде случаев достаточно применения персонально подобранных витаминно-минеральных комплексов, причем чтобы сделать максимально правильный выбор врач рекомендует сдать соответствующий анализ крови. Его результаты позволяют объективно оценить степень дефицита витаминов и минералов и подобрать оптимальные средства для его устранения. При более выраженных проблемах может рекомендоваться плазмотерапия и мезотерапия кожи головы.

Таким образом, реабилитация после ковида должна проводиться в обязательном порядке даже при легком течении заболевания. Ее стоит начинать еще непосредственно во время болезни и продолжать не менее 4—12 недель. В оптимальном варианте программа должна разрабатываться врачом, но и самостоятельное выполнение дыхательной гимнастики и повышение уровня физической нагрузки даст результат, главное, не перенапрягаться.

Но чтобы добиться наилучших результатов, особенно при возникновении негативных последствий COVID-19, важно подходить к проблеме комплексно. Это обеспечит максимально быстрое и полное восстановление после коронавируса. В результате со временем пройдет осиплость, нарушения глотания, расстройства пищеварения, одышка, кашель, постепенно слабость будет отступать и восстанавливаться память, способность к длительной концентрации внимания. Это не может не радовать пациента и не приводить к улучшению настроения, а потому прогрессивно будет отступать тревога и депрессия. А в конечном итоге человек даже после перенесения коронавируса сможет вернуться к полноценной жизни, как до болезни.

Автор статьи

Отзывы, вопросы и комментарии

Подписаться
Уведомить о
0 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Похожие материалы

16.11.2021

Восстановление после коронавируса: как провести реабилитацию

Особенности восстановления после коронавируса на разных этапах: во время перенесения инфекции и после нее. Длительность реабилитации и основные методы: медикаментозная терапия, дыхательная гимнастика, ЛФК, физиотерапия, диета, массаж и мануальная терапия.

11.01.2021

Восстановление легких после пневмонии и коронавирусной инфекции

Последствия пневмонии и коронавирусной инфекции. Особенности восстановления: дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж, диета. Способы снижения риска развития пневмофиброза.

12
08.01.2021

Лечение пневмонии при коронавирусной инфекции

Особенности развития пневмонии при коронавирусе. Возможные виды, методы диагностики и лечения воспаления легких после коронавируса в домашних условиях и в стационаре.

04.01.2021

Спирография легких

Что такое спирометрия и что она показывает. Показания и противопоказания. Особенности проведения исследования, виды и расшифровка результатов.

Туберкулез
01.12.2020

Формы туберкулеза легких

Туберкулез — наиболее распространенное инфекционное заболевание легких, возбудителем которого выступают различные виды микобактерий. Считается, что четверть населения мира уже инфицирована различными формами болезни, но пока не заболела. Согласно статистическим данным ВОЗ за 2015 год, 10,4 млн. чел. были поражены туберкулезом, более 1,7 млн. умерли.В 2016 году большое число новых заражений было зафиксировано в Азии (45 […]

Check
Ваша заявка принята

Спасибо за оставленную заявку.
С вами свяжутся в ближайшее время

Arr Arr Arr Arr
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
Записаться к врачу