Восстановление после коронавируса: как провести реабилитацию

Разгоревшаяся еще в конце 2019 года в КНР эпидемия коронавирусной инфекции стала началом всемирной пандемии, не утихающей уже практически 2 года. За это время она унесла жизни сотен тысяч людей, а миллионы столкнулись с трудностями восстановления после этой коварной респираторной инфекции, которая часто сопровождается развитием двусторонней пневмонии или даже острым респираторным дистресс-синдромом.

Поскольку заболевание является новым, достоверная профессиональная информация об оказании медицинской помощи по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусом отсутствует. Министерством здравоохранения Российской Федерации были разработаны временные методические рекомендации по медицинской реабилитации для таких пациентов. Но, к сожалению, они в основном протоколируют особенности восстановления больных в отделениях интенсивной терапии и стационарах инфекционных отделений. В то время как после выписки и возвращения домой пациенты остаются практически один на один со своими проблемами. А учитывая тот факт, что им рекомендована самоизоляция в течение 2 недель, это еще более усугубляет проблему. А ведь именно первые недели после коронавируса являются оптимальным временем для начала реабилитации.

Патогенез COVID-19 и распространенные последствия

Новый коронавирус штамма SARS-CoV-2 – одноцепочечный РНК-содержащий вирус, который принадлежит ко 2-й группе патогенности. В организм человека он проникает сквозь эпителий верхних дыхательных путей или же эпителиоциты желудка и кишечника. Таким образом, инвазия вирусных частиц возможна не только через слизистые оболочки органов дыхания, но и через слизистую органов ЖКТ. Из них вирус проникает в клетки-мишени (те, которые имеют рецепторы АПФ II типа). Они сосредоточены в:

• органах дыхания;
• пищеводе;
• сердце;
• стенках кровеносных сосудов;
• мочевом пузыре;
• надпочечниках;
• тонком и толстом кишечнике;
• головном мозге.

Это и объясняет тот факт, что при COVID-19 у пациентов наблюдаются не только нарушения дыхания разной степени тяжести, но и расстройства функционирования органов ЖКТ, мочеполовой системы, слабость, повышенная утомляемость, депрессивные состояния и т. д. Даже после окончания острой фазы или полного выздоровления долгое время могут сохраняться:

• одышка;
• нарушения сердечного ритма;
• изменения реологических свойств крови;
• отсутствие, снижение или извращение обоняния;
• выраженная слабость, сонливость, снижение работоспособности;
• потеря аппетита;
• головные боли, мигрени;
• стойкое повышение температуры тела;
• тревожность, бессонница;
• боли неврологического происхождения и другое.

Кроме того, у больных после коронавируса могут наблюдаться:

• фиброз легких;
• синдром хронической усталости;
• миокардит;
• тромбоз, тромбоэмболия;
• нарушения функции почек;
• рецидивирующие циститы и другие осложнения.

Важность профилактики развития подобных осложнений, как и борьба с уже возникшими последствиями и обуславливает необходимость в проведении комплексной, грамотно построенной реабилитации после коронавируса. Накопленный опыт показывает, что шаблонное применение общепринятых методов восстановления пациентов оказывается не только неэффективным, но и небезопасным. Поэтому каждый больной требует индивидуального подхода к разработке не только тактики реабилитации, но и ее реализации. При этом большое внимание уделяется не только особенностям и тяжести перенесения COVID-19, но и характеру имеющихся сопутствующих заболеваний, реабилитационному потенциалу пациента, характеру сохраняющихся последствий перенесения инфекции и многим другим факторам.

Когда можно приступать к восстановлению после коронавируса

В большинстве случаев начинать реабилитацию необходимо еще в период перенесения болезни, но после окончания острой фазы и продолжать не менее 2 месяцев после выздоровления. Именно первые 2 месяца после острого периода коронавирусной инфекции являются наиболее перспективными с точки зрения восстановления органов дыхания.

Но если в стационарах инфекционных больниц пациентам обычно поясняют необходимость и особенности мер, способных быстрее привести к выздоровлению, снизить вероятность развития нежелательных последствий инфекции и позволяющих скорее вернуться к привычному образу жизни, то те, кому посчастливилось переносить COVID-19 в легкой или среднетяжелой форме и проходить лечение дома, не всегда располагают нужной информацией об этом.

Восстановление после коронавируса предполагает комплекс мероприятий. Основными задачами является восстановление функции внешнего дыхания, транспорта и утилизации кислорода тканями, органами и системами, а также восстановление нормальной переносимости нагрузок, нормализации психоэмоционального состояния и восстановление привычного уровня активности пациента. Для этого требуется привлечение целой команды специалистов, состоящей как минимум из лечащего врача, инструктора ЛФК, физиотерапевта. Если у больного есть сопутствующие заболевания, дополнительно привлекаются профильные специалисты: эндокринологи, гастроэнтерологи, кардиологи и пр. В отдельных ситуациях показана работа с психотерапевтом.

Приступать к проведению восстановительных мероприятий стоит после получения консультации терапевта и его рекомендаций, основанных на особенностях состояния пациента. В разработке программы большое значение отводится результатам:

• общего и биохимического анализа крови;
• коагулограммы;
• спирометрии;
• КТ легких;
• пульсоксиметрии;
• ЭКГ, в том числе холтеровского мониторинга;
• УЗИ сердца и УЗДГ нижних конечностей.

Эти исследования позволяют выявить «слабые» места и сконцентрировать усилия на их устранении. В дальнейшем обследование потребуется повторить как минимум 1 раз для оценки динамики и полноты восстановления организма.

Длительность реабилитации зависит от тяжести состояния больного, возраста, пола и характера имеющихся сопутствующих заболеваний. В целом она может заняться как 2 недели, так и растянуться до года.

Особенности реабилитации после COVID-19

Всем пациентам, столкнувшимся с коронавирусной инфекцией, показано:

• соблюдение режима дня;
• сон не менее 8 часов в сутки;
• умеренная физическая активность, например, ежедневные прогулки в хорошую погоду в неспешном темпе в местах, где нет скопления людей, а воздух максимально чистый (идеально в лесу, горах или как минимум в парке);
• ежедневное проведение влажной уборки и проветривания помещения;
• избегание воздействия повышенных температур, в том числе не стоит принимать горячую ванну, посещать сауну и т. д.;
• отказаться от курения и употребления алкоголя.

Чтобы облегчить дыхание, в частности во время сна, рекомендуется спать на животе. Это так называемая прон-позиция, способствующая перераспределению кровотока в сторону передних сегментов легких, которые значительно реже поражаются при коронавирусе. Также при таком положении тела в акте дыхания лучше работают более сильные мышцы спины, что позволяет дышать легче и глубже. В результате улучшается газообмен, а также уменьшается отек и воспаление. В прон-позиции стоит не только спать, но и стараться проводить больше времени, особенно в разгар болезни и в первые 3 месяца после нее.

Также в индивидуальном порядке подбираются:

• медикаментозная терапия;
• дыхательная гимнастика;
• ЛФК;
• физиотерапия;
• диета;
• массаж и мануальная терапия.

Заниматься самостоятельным восстановлением после коронавируса можно только при отсутствии выраженных изменений в самочувствии, осложнений, обострений хронических заболеваний. В остальных случаях реабилитация обязательно должна проводиться под контролем лечащего врача, который сможет учесть все нюансы и разработать наиболее эффективную и безопасную схему восстановления.

Медикаментозная терапия

Необходимость в назначении тех или иных лекарственных средств определяется строго индивидуально для каждого больного лечащим врачом. На первых этапах чаще всего рекомендуются ингаляции с:

• муколитиками – способствуют разжижению и отведению вязкой мокроты;
• физиологическим раствором – показаны при отсутствии мокроты с целью увлажнения и поддержания естественной барьерной функции бронхов;
• комбинированными бронхолитиками короткого действия – применяются для расширения бронхов, уменьшения одышки и устранения обструктивных явлений;
• глюкокортикостероидами – способствуют подавлению воспалительного процесса.

Для снижения риска развития и устранения отрицательных последствий COVID-19 чаще всего используются:

• гепатопротекторы, позволяющие улучшить функционирование печени и быстрее устранить признаки интоксикации организма;
• адсорбенты, используются для связывания эндогенных токсинов, продуцируемых вирусом;
• антикоагулянты, показаны для улучшения реологических свойств, особенно пациентам со склонностью к тромбозам;
• пробиотики, применяются для нормализации состава кишечной микрофлоры, являющейся не только важной частью процесса пищеварения, но и во многом отвечающей за силу иммунитета;
• комплексные витаминно-минеральные препараты и отдельные витаминные препараты, показаны в общеукрепляющих целях, а также для улучшения нервной проводимости (витамины группы В), устранения оксидативного стресса (витамины А, Е), нормализации состояния гладкомышечной мускулатуры;
• ноотропы, назначаются для улучшения работы головного мозга и устранения проблем с концентрацией внимания, памяти;
• седативные препараты, антидепрессанты, применяются для борьбы с тревожностью, бессонницей, подавленностью, депрессией и т. д.

Наиболее часто используются ферментные препараты, в частности Лонгидаза, Лидаза, Трипсин. Они помогают снизить вероятность развития фиброза легких, а при развитии такового увеличить жизненный объем легких.

Обязательно продолжается прием препаратов, назначенных ранее для лечения ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета и других хронических заболеваний.

Дыхательная гимнастика

Дыхательная гимнастика – первый и один из наиболее важных методов восстановления после коронавируса. Специальные упражнения помогают активизировать кровообращение в легких, что способствует улучшению газообмена, а также повышают эластичность легочной ткани, стимулируют выведение мокроты и помогают восстановить нормальный объем легких. Поэтому заниматься дыхательной гимнастикой стоит всем больным сразу после того, как сухой непродуктивный кашель сменится влажным, т. е. еще в момент перенесения инфекции. Особенно важна дыхательная гимнастика при наличии признаков поражения легких, повышенной секреции или затруднении отхождения мокроты.

Дыхательная гимнастика во время болезни

Заниматься дыхательной гимнастикой необходимо в хорошо проветриваемом помещении. В первые дни длительность занятий может составлять всего 30 секунд. Но со временем по мере улучшения самочувствия и устранения нарушений дыхания их продолжительность увеличивают до 15 минут. Главное – избегать переутомления! Все упражнения выполняются медленно, без усилий. Если во время занятия возникает головокружение, обязательно нужно сделать перерыв и возобновить упражнения после улучшения самочувствия. Занятия повторяют 3—4 раза в день.

На самых первых этапах, еще во время сохранения влажного кашля, показаны упражнения, направленные на усиление эвакуации слизистого секрета из бронхиол в бронхи и ее отхаркивание. Это:

• Глубокое и медленное дыхание. В момент вдоха необходимо добиться активных движений диафрагмой. Оптимальной частотой дыхания при этом упражнении является 12—15 вдохов в минуту. Но важно избегать остановки дыхания на продолжительные отрезки времени, особенно в период течения вирусной пневмонии.
• Выдох с сомкнутыми в трубочку губами. В зависимости от состояния больного давление губ друг на друга должно быть постоянным или переменным. Аналогом упражнения является выдох в стакан с водой через коктейльную соломинку.
• Дыхание через слегка сжатые губы или попеременно через один или другой уголок рта, один, а затем второй носовой ход. Упражнение хорошо помогает улучшить газообмен и уменьшить одышку.
• Пребывание в горизонтальном положении с головой, опущенной по отношению к ногам 10—20 минут. Манипуляция может производиться только при нормальных показателях пульса, частоты дыхания, сатурации и артериального давления, но при малейшем ухудшении самочувствия должна быть прекращена, а больному необходимо вернуться в нормальное положение.
• Произвольное изменение темпа дыхания, увеличение глубины вдоха и выдоха, особенно с акцентом на расслабление дыхательных мышц во время выдоха, кратковременная задержка дыхания на вдохе, а также на выдохе. Можно помогать себе несильным надавливанием ладонями на грудную клетку.

Диафрагма – куполоподобная дыхательная мышца, разделяющая грудную и брюшную полость и принимающая активное дыхание в процессе дыхания.

При выполнении дыхательной гимнастики, особенно непосредственно во время перенесения болезни, важно обеспечить возможность адекватного получения кислорода. При выраженной одышке и других симптомах дыхательной недостаточности для этого могут применяться специализированные устройства или кислородные баллоны.

Дыхательная гимнастика через 2 недели от начала болезни

По мере выздоровления и улучшения самочувствия дыхательная гимнастика усложняется. На втором этапе уже показаны упражнения с выполнением особых движений, которые способствуют уменьшению и увеличению объема грудной клетки. Так, в момент вдоха необходимо опускать или сводить между собой руки, а на выдохе наоборот. Это обратная или так называемая пародоксальная техника дыхания. Также показаны упражнения в положении сидя на стуле с прижатой к его спинке спиной, и подъемом рук на вдохе, а затем опускании на выдохе. Третье упражнение этой группы выполняется в положении стоя с прижатыми к плечам пальцами рук. На вдохе руки медленно разводят в стороны, а выдыхая через рот их возвращают в исходное положение.

При легком течении COVID-19 активные дыхательные упражнения можно начинать выполнять уже через 1 неделю от начала болезни.

Также в рамках восстановления после коронавируса, сразу после выписки из стационара или в домашних условиях после выздоровления, показано выполнять дыхательную гимнастику по А. Н. Стрельниковой.

ЛФК

Допустимый уровень физической нагрузки определяется в зависимости от функциональных возможностей пациента, причем в первую очередь оценивается показатель сатурации. При разработке программы ЛФК во внимание принимается толерантность к гипоксии, что оценивается проведением малонагрузочных проб и теста Мартине-Кушелевского.

Занятия рекомендуется начинать с коротких аэробных нагрузок, к числу которых относят и ходьбу. Упражнения выполняют циклически. На первых порах через каждые 2 минуты нужно делать перерыв на 1 минуту. Количество повторов за один раз не должно превышать 4—6. По мере восстановления организма длительность занятий постепенно увеличивают, добавляя по 1 минуте к каждому интервалу раз в 3—5 дней, доводя продолжительность тренировки до 8—12 минут.

Изначально рекомендуются простые упражнения, выполняемые с опорой, в качестве которой можно использовать спинку стула или другой предмет обихода:

• подъем на носки на вдохе, опускание на полную стопу на выдохе;
• подъем согнутой в колене ноги на вдохе, опускание на выдохе;
• круговые движения плечами вперед-назад;
• отведение прямой руки назад на вдохе и возвращение в исходное положение;
• повороты корпусом влево-вправо с поставленными на пояс руками;
• небольшие по амплитуде наклоны вперед;
• наклоны в стороны.

В рамках назначаемой после перенесения коронавируса лечебной физкультуры пациентам могут предлагаться ходьба сначала в медленном темпе, затем с постепенным ускорением и работа на велотренажере. Со временем после улучшения работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы длительность тренировок увеличивают, а также добавляют упражнения со степпером, ходьбу по лестнице. На этом этапе длительность одного занятия уже должна составлять до 20—30 минут.

В дальнейшем программу дополняют силовыми тренировками, в том числе с отягощениями. Каждое рекомендованное инструктором упражнение выполняется 8—15 раз по 2—4 подхода.

Особенно хорошо зарекомендовали себя с точки зрения восстановления после коронавируса интервальные тренировки. Они включают 3—4 периода чередования по 2—3 минуты высокоинтенсивных упражнений. Но к подобным занятиям можно приступать только при отсутствии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и стабильно нормальных показателях сатурации (более 95%).

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры назначаются обычно с 14—15 дня от начала заболевания при условии получения 2 негативных результатов ПЦР-текста. Они подразумевают воздействие на организм или отдельную часть тела различных по характеру физических факторов, что приводит к стимуляции протекания естественных регенеративных процессов, улучшению дренажа легких, активизации обмена веществ и подавлению воспалительного процесса.

Чаще всего в рамках восстановления после коронавируса показаны курсы сеансов:

• низкочастотной магнитотерапии – оказывает противовоспалительное, противоотечное действие, способствует ускорению регенерации респираторной системы, активизации микроциркуляции и повышению скорости рассасывания инфильтративных изменений;
• высокочастотной импульсной магнитотерапии – способствует уменьшению болей;
• ультразвуковой терапии – оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и десенсибилизирующее действие, а также позволяет избежать развития фиброза или же активизировать процесс восстановления нормальной легочной паренхимы;
• индуктометрии – приводит к уменьшению воспаления, спазма, улучшению микроциркуляции и оказывает бактериостатическое и рассасывающее действие;
• лазеротерапии – способствует улучшению микроциркуляции, уменьшению сосудистой проницаемости и подавлению патогенных микроорганизмов;
• электрофореза лекарственных препаратов;
• микротоковой терапии;
• гипокситерапия – процедура выполняется в барокамере в течение 20—40 минут;
• СМТ-терапии – применение синусоидальных модулированных токов оказывает спазмолитическое действие, активизирует дренажную функцию, приводит к уменьшению бронхиальной обструкции и стимулирует кашлевые рецепторы, усиливая откашливание.

Конкретные процедуры, длительность каждой из них и курса в целом, возможность сочетания нескольких видов физического воздействия в один день для каждого пациента в индивидуальном порядке определяет врач. Чаще всего назначается именно ультразвуковая терапия, положительный эффект от которой дополняют другими физиопроцедурами.

Диета

Всем, кто болеет коронавирусом в настоящее время или перенес его, показано дробное диетическое питание. Кушать рекомендуется небольшими порциями лучше 5—6 раз в день, но не менее 3 раз.

Обязательно нужно следить за поддержанием водного баланса и употреблять не менее 1,5—2 л воды в сутки. Не стоит заменять воду соками, компотами, чаем и другими напитками. При отсутствии противопоказаний их можно пить, но только понемногу и их объем не идет в учет количества выпитой воды. Некоторые специалисты рекомендуют пить воду по чуть-чуть каждые 15 минут. Но это не всегда удобно и возможно. Поэтому в целом нужно ориентироваться на норму 1 стакан в час.

Особенно актуально соблюдение диеты при наличии нарушений пищеварений на фоне инфекции или после выздоровления.

При отсутствии хронических патологий органов ЖКТ, эндокринной системы и других, требующих исключения определенных продуктов из рациона, рекомендуется строить ежедневный рацион на основании:

• мяса курицы, индейки, телятины, говяжьей печени;
• яиц;
• творога, кефира, ряженки, белого йогурта;
• круп, в частности гречки, риса, перловки, булгура;
• овощей, фруктов, ягод, листовой зелени;
• растительных масел;
• морской рыбы;
• орехов.

Отказаться стоит от традиционных вредных продуктов: сладостей, жирной пищи, полуфабрикатов, копченостей, переработанных мясных продуктов, газированных напитков и пакетированных соков.

Важно ввести в рацион источники полиненасыщенных жирных кислот Омега-3, являющиеся незаменимыми компонентами клеточных мембран, миелиновых оболочек нервов, а также участвующих в поддержании иммунитета, поддержании здоровья сердца, сосудов и выполняющих массу других функций в организме. Их можно получить с жирной морской рыбой или за счет приема качественного рыбьего жира.

Массаж и мануальная терапия

Лечебный массаж и мануальная терапия так же помогают вернуться к нормальной, полноценной жизни после COVID-19. Они позволяют активизировать кровообращение, что способствует улучшению обмена веществ и скорейшему очищению организма от продуктов воспаления и т. д. Также особые техники позволяют улучшить дренажную функцию легких, что приводит к облегчению отхождения мокроты и повышению проходимости дыхательных путей. В результате в легкие поступает больше кислорода, что благоприятствует устранению явлений гипоксии, а также одышки и других дыхательных нарушений.

Кроме того, массаж и мануальная терапия способствуют предотвращению развития застойных явлений, ведь после коронавируса практически всем больным досаждает слабость и сонливость. Также они помогают улучшить сон и укрепить иммунитет, ведь грамотное воздействие на позвоночник улучшает работу всех внутренних органов, а также способствует устранению неврологических расстройств.

Благодаря правильному воздействию на грудную клетку удается добиться ее мобилизации, устранения спазмов мышц ребер, а также увеличения подвижности реберно-позвоночных суставов. Это улучшает дренирование легких и является эффективной профилактикой образования плевральных спаек.

Дополнительным положительным эффектом является устранение мышечного и нервного напряжения, улучшение настроения и повышение работоспособности. Это особенно важно для людей, перенесших COVID-19, и столкнувшихся после этого с выраженной слабостью и депрессивными состояниями.

Выпадение волос после коронавирусной инфекции

Не опасным, но весьма досадным последствием коронавируса является выпадение волос и замедление их роста. В результате нередко наблюдается существенное снижение густоты волос, что не может не расстраивать и без того находящихся в сложном психоэмоциональном состоянии больных.

В таких ситуациях рекомендуется обратиться к трихологу. Специалист уже на первой консультации сможет точно оценить состояние кожи головы и волосяных фолликулов, а также подобрать оптимальную тактику борьбы с потерей волос. В ряде случаев достаточно применения персонально подобранных витаминно-минеральных комплексов, причем чтобы сделать максимально правильный выбор врач рекомендует сдать соответствующий анализ крови. Его результаты позволяют объективно оценить степень дефицита витаминов и минералов и подобрать оптимальные средства для его устранения. При более выраженных проблемах может рекомендоваться плазмотерапия и мезотерапия кожи головы.

Таким образом, реабилитация после ковида должна проводиться в обязательном порядке даже при легком течении заболевания. Ее стоит начинать еще непосредственно во время болезни и продолжать не менее 4—12 недель. В оптимальном варианте программа должна разрабатываться врачом, но и самостоятельное выполнение дыхательной гимнастики и повышение уровня физической нагрузки даст результат, главное, не перенапрягаться.

Но чтобы добиться наилучших результатов, особенно при возникновении негативных последствий COVID-19, важно подходить к проблеме комплексно. Это обеспечит максимально быстрое и полное восстановление после коронавируса. В результате со временем пройдет осиплость, нарушения глотания, расстройства пищеварения, одышка, кашель, постепенно слабость будет отступать и восстанавливаться память, способность к длительной концентрации внимания. Это не может не радовать пациента и не приводить к улучшению настроения, а потому прогрессивно будет отступать тревога и депрессия. А в конечном итоге человек даже после перенесения коронавируса сможет вернуться к полноценной жизни, как до болезни.