Эндометриоз: симптомы, диагностика и современные варианты лечения

Эндометриоз — хроническое заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки, разрастается за пределами её полости. По данным ВОЗ, он есть примерно у 10 % женщин репродуктивного возраста — около 190 миллионов в мире. От первых симптомов до диагноза проходит в среднем 7–10 лет: боль во время менструации годами считают нормой. Разбираем признаки эндометриоза, порядок обследования и методы лечения.

Что такое эндометриоз простыми словами

Внутреннюю поверхность матки выстилает эндометрий: каждый цикл он нарастает и отторгается во время менструации. При эндометриозе клетки, близкие к эндометрию по строению и функции, оказываются за пределами полости матки — на брюшине малого таза, яичниках, связках, стенке кишечника, в толще мышечного слоя матки.

Эти клетки подчиняются тем же гормональным сигналам: набухают во второй фазе цикла и кровоточат в дни менструации. Кровь остаётся в тканях, организм отвечает хроническим воспалением, вокруг очага формируются спайки, рубцы и кисты с густым тёмным содержимым. Отсюда характеристики болезни: эндометриоз эстрогензависим, хроничен и прогрессирует. В документации диагноз обозначают кодом N80 по МКБ-10.

Как развивается эндометриоз: причины и механизм

Ведущей остаётся теория ретроградной менструации: часть менструальной крови с фрагментами эндометрия забрасывается через маточные трубы в брюшную полость, клетки приживаются на брюшине и работают по циклу. Заброс происходит у большинства женщин, а закрепляются клетки при сбое иммунного контроля и наследственной предрасположенности. Теория метаплазии объясняет очаги там, куда кровь не попадает, а перенос по сосудам — редкие локализации.

Дальше подключается гормональный механизм. Очаги сами вырабатывают эстрогены за счёт фермента ароматазы, и процесс поддерживает себя. Параллельно развивается резистентность к прогестерону — гормон, сдерживающий рост эндометрия, теряет влияние на изменённые клетки.

Факторы риска:

• начало менструаций до 12 лет, цикл короче 27 дней;
• обильная менструация дольше 7 дней со сгустками;
• отсутствие беременностей и родов;
• эндометриоз у матери или сестры;
• операции на матке, включая кесарево сечение.

Формы и стадии эндометриоза

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) — очаги прорастают мышечный слой матки в диффузной, узловой или очаговой форме. Матка увеличивается, менструации становятся обильными.

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) — самая частая форма: очаги на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках, в позадиматочном пространстве. На яичниках формируются эндометриоидные кисты, которые из-за содержимого называют «шоколадными».

Глубокий инфильтративный эндометриоз — прорастание тканей глубже 5 мм с захватом ректовагинальной перегородки, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников. Даёт самую выраженную боль и требует операции.

Экстрагенитальный эндометриоз — редкие локализации: послеоперационный рубец, пупок, почки, лёгкие; признак — циклическая боль в зоне очага.

Стадия отражает распространённость очагов, а сила боли зависит от глубины прорастания и близости к нервным окончаниям: I стадия способна болеть сильнее IV. Для глубоких форм перед операцией применяют классификацию Enzian.

Симптомы и первые признаки у женщин

Боль

Главный симптом — прогрессирующая болезненная менструация. Боль начинается за 1–2 дня до кровотечения, достигает пика в первые двое суток и с каждым годом усиливается. Характер тянущий, схваткообразный; отдаёт в поясницу, крестец, прямую кишку.

По мере роста очагов боль выходит за рамки менструации и становится хронической тазовой. Присоединяется диспареуния — боль при половом акте, характерная для очагов в позадиматочном пространстве. Ежемесячная боль, требующая обезболивающих, заслуживает обследования: этим занимается лечение дисменореи и болезненных менструаций.

Кровотечения и другие проявления

Менструации становятся обильными, идут дольше 7 дней и сопровождаются сгустками. За 2–3 дня до и несколько дней после кровотечения появляется тёмно-коричневая мазня, возможны межменструальные выделения. Регулярная кровопотеря приводит к железодефицитной анемии со слабостью, головокружением и одышкой при нагрузке.

Очаги в стенке кишечника дают боль при дефекации и вздутие, поражение мочевого пузыря — учащённое мочеиспускание и рези.

Примерно треть пациенток узнаёт диагноз случайно, на плановом УЗИ: на I–II стадии заболевание часто протекает молча. Ежегодный осмотр гинеколога сохраняет ценность и при хорошем самочувствии.

Запишитесь к гинекологу, если совпадает хотя бы один пункт:

• менструация выводит из строя на один-два дня;
• обезболивающие нужны каждый цикл;
• цикл сопровождается коричневой мазнёй;
• половой акт вызывает глубокую боль;
• беременность не наступает год.

Чем опасен эндометриоз без лечения

Эндометриоидные кисты замещают ткань яичника и снижают овариальный резерв. Спайки нарушают проходимость маточных труб, формируя трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Хроническая боль перестраивает работу нервной системы и сохраняется даже после удаления очагов, если лечение начали поздно. Кровопотеря истощает запасы железа, при подтверждённом дефиците понадобится лечение анемии. К редким тяжёлым исходам относят разрыв кисты и сдавление мочеточника с нарушением функции почки.

Диагностика эндометриоза

Приём и осмотр

Врач оценивает характер боли, связь жалоб с фазами цикла и объём кровопотери; полезно вести менструальный дневник два-три цикла и принести его на приём врача-гинеколога. При бимануальном исследовании определяются узелки крестцово-маточных связок и ограничение подвижности матки, очаги на шейке выявляет осмотр с кольпоскопией.

УЗИ и МРТ

УЗИ органов малого таза выполняют трансвагинальным датчиком с 20-го по 25-й день цикла. Исследование показывает эндометриоидные кисты с мелкодисперсной взвесью и признаки аденомиоза — утолщение стенки матки, кисты в миометрии, размытую границу слоёв. МРТ уточняет глубокий инфильтративный эндометриоз и вовлечение соседних органов при подготовке к операции.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови выявляет анемию, ферритин показывает запасы железа, гормональный профиль помогает подобрать терапию. Онкомаркер СА-125 повышается при распространённых формах. Весь спектр входит в лабораторную диагностику женского здоровья.

Лапароскопия и гистология

Окончательный диагноз ставят по результатам гистологии. Во время лапароскопии хирург осматривает брюшину, яичники и связки, берёт биопсию и удаляет очаги — диагностика и лечение проходят в одной операции.

Современные варианты лечения

Цели терапии: снять боль, остановить рост очагов, сохранить фертильность, предупредить рецидив. Схему подбирают по возрасту, стадии и репродуктивным планам.

Обезболивание

Нестероидные противовоспалительные средства принимают коротким курсом в дни менструации, начиная за 1–2 дня до ожидаемой боли: препарат блокирует выработку простагландинов заранее и работает эффективнее.

Гормональная терапия

Принцип метода — подавление циклической активности очагов.

• Комбинированные оральные контрацептивы в непрерывном режиме: снижают боль и убирают кровотечение, подходят пациенткам, которым нужна контрацепция.
• Гестагены, в первую очередь диеногест, — терапия первой линии при болевом синдроме: подавляют рост очагов и локальную выработку эстрогенов, сохраняя функцию яичников.
• Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система — выбор при аденомиозе и обильных менструациях, работает до 5 лет.
• Агонисты ГнРГ создают обратимую псевдоменопаузу: курс 3–6 месяцев при тяжёлых формах и перед операцией вместе с add-back терапией для защиты костной ткани.

Эффект оценивают через 3–6 месяцев по динамике боли и данным УЗИ. Схему подбирает интегративный гинеколог-репродуктолог по результатам обследования.

Хирургическое лечение

Показания: кисты более 3 см, глубокий инфильтративный эндометриоз, сохранение боли на фоне терапии, бесплодие, нарушение работы кишечника и мочевых путей. Операцию выполняют лапароскопически через 3–4 прокола. Предпочтительный объём — иссечение очагов в пределах здоровых тканей: такой подход даёт меньше рецидивов, чем коагуляция. Кисту удаляют с максимальным сохранением ткани яичника, возвращение к обычной активности занимает 2–4 недели. Удаление матки рассматривают при тяжёлом аденомиозе с массивной кровопотерей у женщин, завершивших репродуктивные планы.

Лечение без гормонов

При противопоказаниях к гормонам и при планировании беременности работают с симптомами и фоном заболевания: НПВС по схеме, физиотерапия в гинекологии для снятия спазма, работа с мышцами тазового дна, восполнение дефицита железа и витамина D, поддержка при хронической боли.

Профилактика рецидива и тактика по возрасту

Без поддерживающей терапии рецидив в течение 5 лет развивается у 20–50 % пациенток, поэтому противорецидивную терапию назначают сразу после операции. Беременность и лактация физиологически подавляют активность очагов, и зачатие рекомендуют не откладывать; при сниженном овариальном резерве тактику определяет репродуктолог, включая подготовку к ЭКО.

До 35 лет приоритет — сохранение фертильности, в 35–45 лет — контроль боли и кровопотери. После 45 лет задача сводится к управлению симптомами до менопаузы, когда активность очагов снижается; при климактерических проявлениях подключают коррекцию менопаузы.

Наблюдение и прогноз

Современные схемы позволяют держать эндометриоз под контролем годами: терапия существенно уменьшает боль за первые 3–6 месяцев, а после операции по поводу I–II стадии беременность наступает у значительной части женщин в течение года. Результат опирается на регулярность — визит к гинекологу раз в 6–12 месяцев и контрольное УЗИ.

Частые вопросы об эндометриозе

Бывает ли эндометриоз у мужчин? 

Медицина описала единичные случаи у мужчин, длительно получавших эстрогены по поводу рака предстательной железы. Таких наблюдений за всю историю десятки, поэтому заболевание считают женским.

Передаётся ли эндометриоз половым путём или по наследству? 

Заражение исключено: заболевание развивается из собственных клеток организма. Наследственная предрасположенность существует — при эндометриозе у матери или сестры риск возрастает в 5–7 раз.

Может ли эндометриоз перейти в рак? 

Заболевание доброкачественное. Риск злокачественной трансформации существует для эндометриоидных кист яичника и оценивается меньше чем в 1 %, его закрывает наблюдение с УЗИ раз в 6–12 месяцев.

В чём разница между эндометритом и эндометриозом? 

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки, чаще бактериальной природы, с температурой и болью; основа помощи — антибактериальная терапия и лечение хронического эндометрита. Эндометриоз — разрастание эндометриоподобной ткани за пределами полости матки. Заболевания различаются причиной, диагностикой и схемой ведения.

Бывает ли эндометриоз у подростков? 

Да, диагноз ставят девушкам с 13–15 лет, чаще при жалобах на сильную боль во время менструаций. Обследование начинают с приёма детского гинеколога и УЗИ малого таза; раннее начало терапии замедляет прогрессирование.

Помогают ли травы, гомеопатия и домашние методы? 

Растительные сборы и БАДы влияют на общее самочувствие, оставляя очаги без изменений. Тепловые процедуры на низ живота и грелки при активном процессе усиливают боль. Основа лечения — медикаментозная терапия и операция по показаниям.

Итог

Эндометриоз поддаётся контролю, и решающее значение имеет срок обращения к врачу. Ежемесячная боль, обильные менструации и коричневая мазня — достаточный повод для консультации и УЗИ.

В Клинике Восстановления Человека доктора Гриценко приём ведут акушеры-гинекологи, которые работают с эндометриозом вместе с эндокринологом, физиотерапевтом и репродуктологом: обследование, подбор терапии и наблюдение проходят в одном месте. Записаться можно по телефону или через форму на сайте.

Автор статьи

Гриценко Константин Анатольевич Вертеброневролог, мануальный терапевт Стаж: 32 года

Моя авторская методика коррекции сегментарной иннервации помогает восстановить нормальную работу внутренних органов с центральной нервной системой. 32 года я успешно применяю ее в лечении своих пациентов.

Записаться к врачу