Остеопатия и ВНЧС

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава или же ВНЧС являются одними из наиболее часто встречаемых патологий челюстно-лицевой области. По данным различных исследований, они наблюдаются у 25—80% взрослых и 51% детей и в стоматологической практике занимают 3-е место, уступая по распространенности только кариесу и патологиям пародонта. Столь высокая встречаемость дисфункций ВНЧС во многом связана с проведением ортодонтического лечения, не учитывающего связи между зубочелюстной системой и остальными частями организма. Нередко используемые для коррекции прикуса, выравнивания зубов конструкции провоцируют грубую перестройку суставов, костей черепа и даже других элементов опорно-двигательного аппарата. К счастью, в 70—80% случаев заболевания височно-нижнечелюстного сустава относятся к числу функциональных нарушений, а потому могут быть исправлены с помощью остеопатии.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и ее осложнения

ВНЧС – парные комбинированные суставы и при этом одни из наиболее сложных по строению во всем организме. Они располагаются в точках сочленения головок нижней челюсти и височных костей черепа, т. е. по обеим сторонам челюсти. Суставные поверхности разделяются хрящом овальной формы. Он фиксируется связками над суставной головкой нижней челюсти. 

Височно-нижнечелюстные суставы выполняют множество функций. Они участвуют при жевании, разговоре, глотании, сосании, пении, кашле, выражении эмоций и во всех других ситуациях, когда требуется открывать рот. Таким образом, ВНЧС задействуется как минимум каждую минуту.

При мышечно-суставной дисфункции ВНЧС происходит нарушение работы зубочелюстной системы, т. е. искажение взаимодействия образующих ее костей, связок, сухожилий, мышц, нервов, кровеносных, лимфатических сосудов и зубов. В результате возникает нарушения жевательного аппарата. В более сложных случаях нижняя челюсть меняет свое положение в пределах капсулы сустава. Она может развернуться, углубиться назад. Это вызывает быстрый износ хряща ВНЧС, истончение и растяжение удерживающих его связок, а также раздражение расположенных по задней поверхности сустава кровеносных сосудов и нервов, что и провоцирует возникновение сильных болей, нередко отдающих в глаз, ухо, щеку, а также щелканья в суставе и нарушения чувствительности.

Если патологический процесс не устраняется, костные структуры так же вовлекаются в него и постепенно деформируются. Таким образом, развивается артроз височно-нижнечелюстного сустава. Он сопровождается сильными болями и щелчками при каждом открывании рта, что существенно снижает качество жизни человека.

Но даже на начальных этапах развития дисфункции ВНЧС организм реагирует на происходящие изменения попытками зафиксировать пораженный сустав за счет повышения тонуса жевательных мышц. Гипертонус может наблюдаться только с одной или с обеих сторон, что в свою очередь вызывает напряжение кивательной мышцы, а затем и трапециевидной. Подобное сопровождается появлением напряжения в плечах, шее, а в дальнейшем и во всей спине, что отрицательно сказывается на состоянии позвоночника, распределении нагрузки на его структуры и повышает вероятность развития нарушений уже в нем, вплоть до искривления, возникновения дегенеративно-дистрофических изменений и т. д.

Таким образом, все структуры в организме связаны между собой. Этот принцип и лежит в основе остеопатии. А потому именно она является одним из наиболее эффективных способов устранения дисфункции ВНЧС и улучшения состояния больного. Но результативность лечения во многом зависит от того, насколько рано человек попадет на прием к врачу-остеопату. В легких случаях для восстановления гармоничной работы височно-нижнечелюстного сустава будет достаточно лишь нескольких сеансов остеопатического лечения. Но в более сложных ситуациях потребуется комплексная работа с привлечением специалистов других специальностей, в частности ортодонта.

Причины развития

Дисфункция ВНЧС наиболее характерна для взрослых, при этом пик диагностирования заболевания приходится на 22—25 лет. Поэтому обычно она развивается не одномоментно, а постепенно в течение многих лет на фоне создания для этого благоприятных условий. 

Выделяют нисходящий и восходящий механизм развития дисфункции ВНЧС. Первый задействуется при:

• родовых травмах;
• травмах головы в любом возрасте;
• нарушении окклюзии, т. е. смыкания зубов;
• неправильном прикусе;
• погрешностях в проведении ортодонтического лечения или протезирования зубов;
• отсутствии жевательных зубов.

По статистике около 80% детей получают травмы разной степени тяжести во время появления на свет. Но сразу диагностируются только грубые повреждения, а основная масса остается не обнаруженной. Естественная пластичность черепа новорожденного ребенка обеспечивает возможность его прохождения по родовым путям матери. Но это же вызывает возникновение асимметрии черепа. В норме подобные изменения самостоятельно должны проходить в течение первых недель жизни грудничка. Но на практике они сохраняются, хотя могут быть не выраженными, а потому не бросаться в глаза. 

Даже незначительные травмы головы, полученные в любом возрасте, способны провоцировать разнообразные патологии прикуса из-за смещения, в том числе маловыраженного, костей черепа, в частности в пределах чешуйчатых швов. Поэтому изменяется положение верхней челюсти: она отклоняется от нормальной строго горизонтальной позиции, наклоняясь в ту или иную сторону. Это искажает биомеханику движения всех костей черепа.

К аналогичным изменениям приводят нарушения прикуса и ортодонтическое лечение. В частности, широко использующиеся для коррекции положения зубов у подростков и взрослых брекет-системы подразумевают жесткую фиксацию зубов. Это вызывает затруднение подвижности челюстей и ограничивает подвижность других костей черепа. Утрата зубов и последующее протезирование, особенно если оно проводится спустя большое количество времени после потери зуба или же размер коронки и ее окклюзионная поверхность не соответствуют параметрам челюсти и противоположных зубов, так же приводят к нежелательным изменениям со стороны костей черепа. Это во многом связано с тем, что адаптационные системы организма не справляются с такой перестройкой.

Во всех этих случаях наблюдается включение компенсаторных миофасциальных механизмов, нарушения подвижности костей черепа и изменения краниосакрального ритма, что вызывает натяжение мембраны, связывающей череп и крестец, и тем самым создает предпосылки не только для развития патологий ВНЧС, но и деформации позвоночника, отставания в развитии и т. д.

Восходящий тип дисфункции ВНЧС становится ответной реакцией на возникновение проблем в нижних отделах тела, в особенности стоп, таза и позвоночника. Плоскостопие, вальгусная или варусная деформация стоп, перекос костей таза, нестабильность крестцово-подвздошного сочленения создают предпосылки для искривления позвоночника, т. е. развития сколиоза. Даже незначительное отклонение от нормы в положении позвонков, что может быть абсолютно незаметно невооруженным глазом, отражается на мышечном тонусе и провоцирует компенсаторное развитие черепных дисфункций.

Также создает условия для нарушения работы височно-нижнечелюстного сустава психогенный фактор, т. е. различные сильные эмоции, особенно стрессы и истерики, поскольку они сопровождаются непроизвольным гримасничаньем. Также опасны с этой точки зрения ситуации, провоцирующие механическую перегрузку мышц лица, например, привычка жевать на одну сторону, необходимость подолгу улыбаться и т. д.

Симптомы поражения ВНЧС

При поражениях ВНЧС зачастую негативные изменения присутствуют на всех уровнях: 

• биомеханическом, что проявляется ухудшением подвижности не только височно-нижнечелюстного сустава, но и позвоночника, костей таза, верхних и нижних конечностей, черепа (локализация биомеханических нарушений зависит от причины развития дисфункции ВНЧС);
• ритмогенном, что заключается в изменении параметров краниального ритма;
• нейродинамическом, т. е. возникают нарушения нервной регуляции и развиваются вследствие этого вторичные соматические дисфункции, постуральные нарушения (изменения регуляции вертикальной позиции тела в пространстве).

Таким образом, при дисфункции ВНЧС могут наблюдаться как нарушения со стороны самого сустава, зубов и жевательных мышц, так и неспецифические симптомы, возникающие со стороны других систем. К числу первых относят:

• щелчки, хруст в ВНЧС при движениях нижней челюсти;
• отклонения от вертикальной линии траектории движения нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, нарушения симметрии;
• боль в ВНЧС, которая может быть постоянной или вызываться движениями головы, жеванием, глотанием, стрессом, переохлаждением (боли могут иметь различную интенсивность, отдавать в глазницу, висок, челюсть, зубы, ухо, глотку, язык или твердое небо); 
• блокировка сустава (наблюдается не часто);
• окклюзионный дискомфорт (при смыкании зубов), боль при откусывании, пережевывании пищи, особенно твердой;
• напряжение и болезненность в определенных точках на лице и шее;
• увеличение размеров жевательной и/или височной мышцы, что вызывает нарушение симметрии лица;
• повышение чувствительности зубов к холодному, горячему воздуху, напиткам;
• жжение, сухость слизистой оболочки ротовой полости;
• непроизвольное сжимание зубов, бруксизм, признаки стираемости зубов;
• быстрое утомление жевательных мышц.

Боли в области височно-челюстного сустава – наиболее распространенный симптом. Они могут быть спровоцированы изменениями как в нем самом, так и в окружающих (периартикулярых) тканях. Появление болевого синдрома по утрам типично для воспалительного процесса, а его возникновение после продолжительного жевания, разговора или другой нагрузки более характерно для дегенеративно-дистрофических изменений в нем (артроза) или мышечного гипертонуса.

Неспецифические симптомы поражения ВНЧС имеют непосредственное отношение к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, но выходят за пределы жевательного аппарата. Это:

• нарушения со стороны слухового аппарата, в частности заложенность, шум, звон, боль в ушах, снижение остроты слуха или даже глухота;
• нарушения со стороны органов зрения, в том числе боли в области глаз, повышенная чувствительность к свету, ухудшение зрения;
• боли и снижение подвижности в шейном отделе позвоночника, плечевом поясе;
• головные боли различной локализации, в том числе иррадиирущие и мигренеподобные;
• жжение в слизистых оболочках носа, горла;
• приступы головокружения;
• нарушения сна, повышенная утомляемость, ухудшение трудоспособности;
• тяжелое психоэмоциональное состояние, депрессивные расстройства.

У пациентов могут наблюдаться различные комбинации симптомов, что имеет важное диагностическое значение.

Остеопатия при лечении дисфункции ВНЧС

Остеопатия – направление медицины, призванное осуществлять профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию больных с соматическими дисфункциями с помощью мануальных методов воздействия и активизации природных способностей человеческого организма к самокоррекции. Под таковыми подразумевают обратимые структурно-функциональные (биомеханические, ритмогенные, нейродинамические) изменения в тканях.

Любое заболевание имеет функциональную и органическую составляющую. Изначально возникают функциональные расстройства, т. е. нарушения работы того или иного органа при сохранении нормальной структуры. Позднее присоединяются органические расстройства, т. е. уже возникают изменения в структуре органа.

Остеопатия наиболее эффективна при функциональных нарушениях. На этом этапе можно полностью восстановить нормальную работу органа и устранить все беспокоящие больного симптомы без применения других видов лечения. Но при возникновении органических изменений уже требуется использовать мультидисциплинарный подход, что подразумевает совместную работу врача-остеопата с другими специалистами.

Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава достаточно сложно поддаются диагностике и лечению, что во многом связано с разнообразием клинических проявлений. Поэтому нередко больные вынуждены проходить многочисленные обследования у специалистов различных областей до момента получения правильного диагноза и подбора адекватного ситуации лечения. А поскольку это может сопровождаться мучительными болями, отсутствие эффективной терапии оказывает существенное отрицательное влияние на работоспособность и психологическое состояние пациента.

Подобные нарушения действительно нередко требуют дифференцированного подхода врачей разных профилей, в особенности сотрудничества остеопата и ортодонта. Поэтому чтобы сократить путь и быстрее получить качественное решение проблемы, следует в первую очередь обратиться к остеопату, который сможет быстро диагностировать дисфункцию ВНЧС, установить причину ее возникновения и эффективно воздействовать на нее, в том числе вместе со стоматологом-ортодонтом. 

Диагностика

Первый визит к остеопату в основном носит диагностическую функцию. Стоит взять с собой всю имеющуюся на руках медицинскую документацию, в том числе не касающуюся на первый взгляд височно-нижнечелюстного сустава. Это поможет специалисту понять, каких врачей ранее посещал больной, какое лечение ему назначалось и насколько оно оказалось эффективным. Так же проведенные исследования способны натолкнуть остеопата на предположения о возможных причинах развития дисфункции ВНЧС. Но при этом основную роль все же играют данные, полученные при опросе больного, и результаты мануального обследования. 

Остеопатическое обследование начинается с выявления основных жалоб и особенностей их появления. Специалисту важно обнаружить как нарушения со стороны ВНЧС, зубов и жевательных мышц, так и неспецифические симптомы, что позволит эффективно воздействовать на весь организм и принять меры для устранения всех имеющихся нежелательных изменений. Также остеопату необходимо знать случались ли в прошлом травмы головы и шеи, инфекционные заболевания, проводилось ли ортодонтическое или хирургическое стоматологическое лечение, в том числе удаление зубов и т. д.

После сбора анамнеза врач переходит к детальному осмотру пациента. Он оценивает:

• симметричность лица;
• состояние кожных покровов, наличие отека, покраснения (с особой тщательностью в проекции височно-нижнечелюстных суставов);
• траекторию, полноту открывания и закрывания рта и характер движения нижней челюсти при этом;
• наличие шумов при движениях челюстью и вибрации костей при этом;
• синхронность окклюзионного звука и прикус;
• болезненность, плотность мышц лица при пальпации;
• состояние подчелюстных и лимфатических узлов;
• наличие болей при смыкании зубов с некоторым смещением относительно нормального положения вперед, вправо и влево;
• степень истираемости зубов, наличие сколов эмали;
• осанку, тип телосложения больного;
• объем движений головой, подвижность шеи, грудного отдела позвоночника;
• частоту, амплитуду, силу краниального ритмического импульса.

Характер обнаруженных изменений позволяет остеопату определить не только наличие дисфункции ВНЧС, но и причину ее возникновения, в частности соматическую дисфункцию нижних конечностей, таза, позвоночника, внутренних органов. Или же, напротив, определить, что нарушения в височно-нижнечелюстном суставе являются первичными, а дисфункции со стороны позвоночника и других элементов опорно-двигательного аппарата выступают их следствием.

В некоторых случаях для уточнения диагноза остеопат может направить пациента на определенные инструментальные исследования:

• ортопантомографию;
• КТ;
• МРТ;
• цефалометрию;
• электромиографию;
• артрографию.

Также может потребоваться сдать общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ревмопробы. При обнаружении признаков органических изменений остеопат рекомендует пациенту дополнительно получить консультацию узкого специалиста соответствующего профиля.

Остеопатическое лечение дисфункции ВНЧС

Характер и последовательность лечения напрямую зависит от того, какие конкретно функциональные расстройства в организме были первичны. Если поражение височно-нижнечелюстного сустава спровоцировали соматические дисфункции нижних конечностей, костей таза, позвоночника, т. е. лечение заключается в коррекции обнаруженных в них структуральных, висцеральных и фасциальных нарушений. После этого совместно с врачом-ортодонтом принимается решение о характере дальнейшей лечебной тактики.

Если же первично возникли нарушения со стороны ВНЧС, что спровоцировало функциональные нарушения в других частях опорно-двигательного аппарата и органах, одновременно проводится ортодонтическое и остеопатическое лечение. При этом важно тесное сотрудничество обоих специалистов. Задачами остеопата в таком случае является коррекция нарушения со стороны мышц, связок и сустава, восстановление баланса между работой всех структур ВНЧС, нормализация состояния позвоночника и устранение краниосакральных дисфункций. Стоматологу же требуется принять меры для нормализации прикуса, устранения патологической истираемости зубов, восстановления утраченных зубных единиц и т. д.

Совместная работа остеопата и стоматолога обеспечивает снижение сроков адаптации организма к использующимся ортодонтическим конструкциям, имплантам, зубным коронкам или протезам. Это же становится залогом уменьшения нарушений со стороны височно-нижнечелюстного сустава и снижения риска рецидива.

Большую сложность представляют случаи, когда обнаруживается уменьшение высоты прикуса и выраженной потерей зубов. В таких ситуациях требуется проведение тотального протезирования и изменения окклюзионной поверхности всех зубов. Подобное вызывает необходимость длительно работать над адаптацией организма к произошедшим изменениям, нередко в течение нескольких лет. Но в противном случае пациент рискует получить ухудшение течения заболевания.

Непосредственно остеопатическое лечение заключается в применении различных приемов и их сочетаний таких основных техник, как:

• миофасциальная;
• краниальная;
• висцеральная.

Все остеопатические техники имеют много общего между собой.

При этом все выполняемые врачом движения, надавливания и другие виды воздействия абсолютно безболезненны. Во время сеанса пациент не испытывает никакого дискомфорта, но по его окончании может возникнуть усталость, как после тяжелой физической работы. Подобное является нормальной реакцией организма на произведенную коррекцию. Но лучше сразу после сеанса дать себе несколько часов полноценного отдыха, как физического, так и психологического. Это повысит эффект от лечения и поможет телу быстрее прийти в полную норму.

Длительность одного сеанса остеопатии составляет порядка 20—50 минут. Но их количество, а также периодичность проведения напрямую зависят от степени тяжести имеющихся изменений в организме, возраста и функциональных возможностей пациента.

Миофасциальная терапия

Миофасциальная техника построена на воздействии на фасции, которые выполняют в организме без преувеличения фундаментальные функции. Это соединительнотканные оболочки, которые покрывают внутренние органы, мышцы, сосуды, нервы и другие структуры. При этом они обеспечивают им защиту от негативного внешнего воздействия и фиксацию в анатомически нормальном положении при сохранении естественного уровня смещаемости.

Таким образом, миофасциальная терапия позволяет улучшить состояние и форму фасций, добиться восстановления нормальной биомеханики суставов и мягких тканей, устранить скорректировать вязко-эластичные свойства тканей, расслабить чрезмерно перенапряженные мышцы, активизировать микроциркуляцию. Тем самым с ее помощью устраняются функциональные расстройства со стороны опорно-двигательного аппарата в целом и отдельных суставов в частности, уменьшаются или полностью устраняются боли, ограничения подвижности.

Остеопат выявляет малейшие признаки асимметрии, дисбаланс, оценивает плотность тканей, температуру кожи на различных участках и реакции на различные виды воздействия. Миофасциальная техника включает множество остеопатических приемов. При выполнении любого из них специалист точно контролирует давление и оценивает рефлекторные реакции организма на оказанное воздействие. При этом он точно рассчитывает каждое движение, растяжение, скручивание тканей.

Краниальная терапия

Краниосакральная техника базируется на взаимосвязи между костями черепа и крестцом, нейромышечных рефлекторных механизмах. Ее основной отличительной особенностью является задействование так называемого первичного респираторного механизма, т. е. подвижности костей черепа, а также их ритмичного движения, как и мозговых оболочек.

Поэтому хотя основным направлением краниосакральной терапии и является голова, при работе с пациентами остеопат обязательно применяет приемы для воздействия на крестец, позвоночник, особенно шейный отдел и т. д. Также специалист при необходимости работает с нижними конечностями. Но основными задачами являются:

• восстановление нормальных показателей краниосакрального ритма;
• увеличение объема движений в суставах;
• устранение повышенного напряжения мембран;
• активизация циркуляции естественных жидкостей в организме (крови, лимфы, ликвора и пр.).

В зависимости от состояния костей черепа остеопат может применять приемы, направленные на их разделение или сближение, устранение барьеров, ограничивающих движение. При этом у пациентов может возникнуть ощущение накатывания волн, а затем расслабления. Некоторые остеопатические приемы краниосакральной терапии предполагают задействование силы вдоха или выдоха. Поэтому врач может попросить больного в нужное время сделать глубокий вдох, задержать дыхание, медленно или сильно выдохнуть и т. д. Работа с крестцом может потребовать устранения нарушений в стопах, костях таза, что так же реализуется за счет применения особых, но безболезненных приемов давления, скручивания, растяжения и пр.

Висцеральная терапия

Висцеральная терапия в большей степени сосредоточена на работе с внутренними органами и их положении в теле, что во многом зависит от состояния фасций и связок. Но, как известно, работа каждого органа напрямую зависит от состояния позвоночника, так как именно через него проходит спинной мозг, отвечающий за их нервную регуляцию. Поэтому при дисфункции ВНЧС может потребоваться и висцеральная техника, так как изменения в лицевых структурах отражаются на состоянии позвоночника, что в свою очередь может провоцировать нарушения работы определенного внутреннего органа или системы. 

При дисфункции ВНЧС наиболее благоприятный исход при начале лечения на ранних стадиях развития патологических изменений. По мере усугубления ситуации требуется все более сложное, длительное лечение с привлечением, кроме остеопата, специалистов других специальностей. Но если больной обращается за медицинской помощью уже при развитии сочетанных запущенных форм патологии (артрозе, анкилозе), консервативная терапия не сможет обеспечить полного восстановления функции пораженного височно-нижнечелюстного сустава.