Поликистоз яичников у женщин

Синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) или синдромом Штейна-Левенталя называют хроническое эндокринное женское заболевание, сопровождающееся отсутствием или редкими овуляциями, избытком мужских половых гормонов. Нарушение гормонального баланса приводит к изменениям течения обменных процессов, проблемам с кожей и волосами, психологическим нарушениям, а также бесплодию. Поэтому заболевание требует как можно более ранней диагностики и лечения.

Что такое поликистоз яичников и причины его развития

СПКЯ – одно из наиболее часто встречаемых эндокринных нарушений, диагностируемое у 5—20% женщин детородного возраста. При нем наблюдается образование многочисленных фолликулярных кист, в результате чего яичник деформируется. Это сопровождается выраженными гормональными нарушениями, что приводит к ярким внешним изменениям: ожирению, акне, гирсутизму. До сих пор доподлинно неизвестны истинные причины возникновения поликистоза яичников. Наибольшего внимания заслуживают 2 теории его развития. Это:

• Теория нарушения продукции гормонов гипоталамуса и гипофиза (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны), ответственных за деятельность яичников.
• Теория инсулинорезистентности, т. е. уменьшения чувствительности клеток тканей к инсулину, являющимся гормоном, обеспечивающим транспортировку молекул глюкозы из крови в клетки для обеспечения их энергией.

Экспертное Мнение Врача

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это наиболее часто встречающееся заболевание эндокринного генеза среди женщин репродуктивного возраста. Предполагается, что не последнее значение в развитии синдрома поликистозных яичников играет наследственность, поскольку 30—50% больных говорят о наличии такого же диагноза у матери или другой близкой родственницы.

Поликистоз яичников у женщинСтаж:Задать вопрос

Считается, что создавать предпосылки для развития СПКЯ могут:

• инфекционно-воспалительные заболевания, перенесенные в раннем возрасте;
• черепно-мозговые травмы;
• сильные стрессы;
• прием матерью во время беременности гормональных препаратов, неблагоприятное течение беременности.

Теория нарушения синтеза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов

Известно, что в регуляции менструального цикла участвует несколько гормонов, среди которых одними из важнейших являются фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны. Они синтезируются гипофизом и запускают процесс образования в яичниках андрогенов, т. е. мужских половых гормонов, и созревания содержащихся в яичниках фолликулов – особых «капсул», внутри которых заключены яйцеклетки.

В зреющих фолликулах начинается трансформация синтезированного тестостерона в эстрадиол, концентрация которого по мере созревания фолликула растет и достигает максимума к середине менструального цикла. При достижении пиковой отметки содержания эстрадиола, гипофиз реагирует на этом максимальным выбросом ФСГ и ЛГ, что провоцирует разрывание фолликула. В результате созревшая и готовая к оплодотворению яйцеклетка выходит из него и начинает движение по фаллопиевой трубе в полость матки. Этот момент и называют овуляцией.

В то же время разорвавшийся фолликул под действием все того же ЛГ начинает превращаться в желтое тело, являющееся временно существующей эндокринной железой. Его задачей является синтезирование гормона, ответственного за создание условий для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию матки, прогестерона.

Если по тем или иным причинам созревшая и высвобожденная из фолликула яйцеклетка не была оплодотворена, желтое тело постепенно атрофируется, что и приводит к прогрессивному уменьшению количества вырабатываемого им прогестерона и в конечном итоге отторжению эндометрия матки и, соответственно, началу менструального кровотечения.

При поликистозе яичников наблюдается нарушение выработки лютеинизирующего гормона, а точнее синтез его в чрезмерных количествах. Это приводит к аномально высокой продукции андрогенов в яичниках, что запускает цепочку патологических процессов. Так, избыток андрогенов провоцирует возникновение внешних изменений и при этом они частично трансформируются в эстрон, стимулирующий еще большее повышение уровня ЛГ.

Поскольку уровень ЛГ чрезвычайно высокий, процесс созревания фолликулов не успевает пройти полностью. На их месте формируются так называемые фолликулярные кисты, которые и обнаруживаются на УЗИ и являются признаком СПКЯ. При этом овуляция не происходит, что становится причиной развития бесплодия, а образовывающиеся желтые тела не являются полноценными и не способны продуцировать нужный объем прогестерона, чтобы запустить процесс отторжения «невостребованного» эндометрия. Следствием этого является отсутствие менструации и продолжительные задержки. Если это происходит достаточно долго, внутренний слой матки начинает разрастаться слишком сильно, что называют гиперплазией эндометрия. Это является серьезной предпосылкой для развития рака матки.

Экспертное Мнение Врача

Термин «поликистоз» не соответствует реальной клинической картине, так как патогенез заключается не в формировании кист яичника, а в накоплении фолликулов, которые остаются на начальном этапе своего развития, т.е. на стадии антрактных фолликулов. Вся суть патогенеза СПКЯ заключается в повышенной выработке андрогенов яичниками, нарушением преобразования их в эстрогены, что влечёт за собой повышение уровня свободного тестостерона на фоне снижения уровня глобулина, связывающего половые стероиды.

Поликистоз яичников у женщинСтаж:Задать вопрос

Теория инсулинорезистентности

Вторая теория развития синдрома поликистозных яичников заключается в наличии генетически обусловленного нарушения продукции и действия инсулина, что приводит к развитию инсулинорезистентности, т. е. снижению чувствительности определенных рецепторов клеток к действию этого гормона поджелудочной железы. Результатом этого становится повышение уровня сахара или глюкозы в крови, что со времен обуславливает возникновение сахарного диабета 2 типа.

Когда в попытке нормализовать концентрацию глюкозы в крови организм заставляет поджелудочную железу синтезировать больше инсулина, его содержание в крови также возрастает. Поэтому нередко в таких ситуациях анализы показывают одновременно высокий уровень глюкозы и инсулина. Но кроме регуляции уровня сахара в крови инсулин обладает анаболическим действием, в результате чего он вызывает рост клеток фолликулов, которые являются источником мужских половых гормонов в женском организме. При этом высокие концентрации инсулина подавляют синтез других веществ, призванных связывать часть андрогенов. Поэтому инсулинорезистентность в конечном итоге приводит к возникновению гиперандрогении с ее характерными проявлениями.

По данным медицинской статистики, инсулинорезистентность обнаруживается у 95% женщин с СПКЯ даже на фоне сохранения нормальных показателей веса.

Экспертное Мнение Врача

Существует такая теория, что лептин (гормон, секретируемый адипоцитами клетками жировой ткани), а также инсулин оказывают влияние на рецепторы гипофиза, что, в свою очередь, провоцирует дисбаланс ЛГ/ФСГ.

Поликистоз яичников у женщинСтаж:Задать вопрос

Симптомы поликистоза яичников

СПКЯ имеет достаточно характерную клиническую картину, позволяющую предположить его наличие даже без проведения других исследований. Наиболее часто заболевание проявляется комплексом симптомов, в числе которых могут быть:

• нарушения менструального цикла, проявляющиеся его сокращением менее чем до 21 дня или увеличением продолжительности более чем до 35 дней у женщин половозрелого возраста или полное отсутствие менструации у девочек-подростков до 15 лет;
• бесплодие – диагностируется при невозможности зачать естественным путем в течение 6—12 месяцев ведения регулярной незащищенной половой жизни;
• аномальные маточные кровотечения, возникающие после окончания менструации в любую фазу цикла и являющиеся следствием неполного или нерегулярно отторжения внутреннего слоя матки (эндометрия);
• повышение аппетита, склонность к перееданию и в результате набор лишнего веса и ожирение, поэтому в качестве признака СПКЯ может расцениваться индекс массы тела, рассчитываемый как отношение веса в килограммах ко взятому в квадрат росту в метрах, составляющий 25,0 и более;
• черный акантоз – приобретение кожей определенных участков тела, обычно в области подмышечных впадин, складок шеи и паха, темного цвета;
• снижение полового влечения.

Экспертное Мнение Врача

Стоит отметить, что скрытые проявления СПКЯ: ожирение и метаболические нарушения (инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе), гиперкоагуляция (риск венозных тромбоэмболий), депрессивные расстройства – могут повлечь за собой серьёзный риск здоровью пациенток с СПКЯ.

Поликистоз яичников у женщинСтаж:Задать вопрос

Поликистоз яичников может проявляться по-разному. Наиболее ярким признаком, обращающим на себя внимание подавляющего большинства женщин, является нерегулярность менструального цикла. Но нужно учитывать тот факт, что при СПКЯ у 20% больных менструации могут происходить по графику, но протекать без овуляции.

Но при СПКЯ у женщин очень часто наблюдается избыток мужских гормонов, что приводит к возникновению характерных внешних проявлений:

• себореи – дерматологического нарушения, связанного с повышением объема продуцируемого кожей сала в области волосистой части головы, носогубного треугольника, лба, груди, спины, что сопровождается шелушением, зудом и покраснением кожи;
• гирсутизма или роста волос по мужскому типу – появление темных, жестких волос в характерных для мужчин местах (на лице, груди, спине, бедрах и животе);
• повышение жирности кожи и развитие акне с появлением характерных угрей, как следствие закупорки пор кожи и выводных протоков сальных желез;
• алопеция или выпадение волос в области макушки, затылка и темени.

Подобные изменения внешности на фоне гормонального дисбаланса нередко провоцируют развитие депрессий и тревожных состояний, особенно у столкнувшихся с поликистозом яичников девушек-подростков. Психологические нарушения могут иметь разную степень тяжести, что во многом зависит от особенностей характера и психологического окружения.

Типы течения заболевания

Таким образом, для поликистоза яичников характерны гиперандрогения, отсутствие или редкие овуляции и наличие изменений в яичниках, видимых на УЗИ. Но в разных случаях заболевание может протекать с преобладанием того или иного компонента, на основании чего выделяют 4 типа СПКЯ:

• классический (46% случаев) – присутствуют все 3 компонента;
• овуляторный (23% случаев) – у женщин с поликистозом яичников, протекающим по такому типу, сохраняются овуляции, а значит и способность к зачатию, но присутствуют УЗИ-признаки, а также наблюдается гиперандрогения, которая может проявляться внешне или обнаруживаться лишь на основании результатов анализов;
• неандрогенный (18% случаев) – отсутствуют овуляции на фоне нормального уровня мужских половых гормонов, но на УЗИ обнаруживаются характерные для заболевания множественные фолликулярные кисты;
• ановуляторный (13% случаев) – на фоне наличия признаков гиперандрогении отсутствуют овуляции.

Таким образом, женщины могут предъявлять жалобы разного характера на состояние собственного здоровья, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Так, если пациентку беспокоят в первую очередь проблемы с зачатием и вынашиванием беременности, говорят о наличии репродуктивного типа поликистоза и направляют силы на восстановление репродуктивной функции. Если же женщина страдает от признаков гиперандрогении, лечение заключается в нормализации уровня мужских половых гормонов и решении косметических проблем. Существует и 3 тип, называемый метаболическим, при котором на первый план выходят проблемы ожирения, нарушения обмена веществ и развитие сахарного диабета 2 типа. В таких ситуациях терапия, прежде всего, преследует цели нормализации метаболизма.

Диагностика

В нашей клинике мы проводим полную комплексную оценку состояния здоровья женщин с СПКЯ, используя современное оборудование экспертного класса. При возникновении нарушений менструального цикла, признаков гиперандрогении и других настораживающих симптомов я рекомендую каждой женщине обратиться на консультацию к врачу акушеру-гинекологу. На консультации я провожу сбор жалоб пациентки, учитываю наличие сопутствующей патологии и наследственной предрасположенности, выполняю гинекологический осмотр с целью исключить другие возможные патологии, оценит степень проявления гиперандрогении (при ее наличии) и обязательно провожу пациентке ультразвуковое исследование органов малого таза, учитывая фазу менструального цикла.

Оценка клинических проявлений избытка мужских половых гормонов проводится по 3-м параметрам:

• Степень оволосения – оценивается по шкале Ферримана-Галлвея отдельно для каждой из 9-ти частей тела: верхняя губа, подбородок, грудь, живот, нижняя часть живота, руки, бедра, верхняя и нижняя части спины. При отсутствии признаков избыточного роста волос с учетом национальных особенностей ставится оценка 0. Максимальный бал – 4. Далее суммируются все 9 выставленных балов, и при получении оценки более 4—8 баллов диагностируется гирсутизм.
• Степень алопеции – оценивается количество волос на макушке по шкале Людвига, на основании чего различают 3 стадии заболевания. Для 1-й стадии характерна незначительная потеря волос, для 3-й – полное облысение макушки.
• Вес – оценивается ИМТ и объем талии. При получении ИМТ более 25,0 и объема талии более 80 см говорят о наличии избыточного веса, а при превышении ИМТ более 30 – об ожирении.

УЗИ я рекомендую проводить в первую фазу менструального цикла на 5-7 день, а во вторую фазу-на 18-21 день. Предпочтение отдаю трансвагинальному обследованию, если пациентка не живет половой жизнью, тогда УЗИ проводится трансабдоминально. Если у женщины полностью отсутствуют менструации (наблюдается аменорея), исследование проводится в любой день или же после предварительного стимулирования менструации лекарственными средствами на основе прогестерона.

УЗИ-признаками поликистоза яичников являются:

• увеличение объема яичников до 10 мл и более на фоне отсутствия кисты, желтого тела и доминантного фолликула;
• присутствие в яичнике не менее 12 фолликулов, размеры которых составляют от 2 до 9 мм.

Также обязательно всем пациенткам, у которых обнаружены УЗИ-признаки поликистоза яичников и/или характерные симптомы без УЗИ проявлений заболеваний, назначается гормональное дообследование в зависимости от фазы менструального цикла, учитывая индивидуальные особенности менструального цикла каждой пациентки.

При диагностике поликистоза яичников обязательно проводится и ряд других исследований, позволяющих определить тип течения заболевания, степень его тяжести, наличие осложнений и в целом составить максимально полную картину о состоянии женщины. К их числу относятся:

• Подтверждение овуляторной дисфункции, т. е. отсутствие или нерегулярность овуляции, с помощью специальных аптечных тестов на овуляцию или УЗИ фолликулометрии, выполняемой каждые 2—3 дня, начиная с 7—9 дня менструального цикла в течение 3-х месяцев. Подтверждением ановуляции или олигоовуляции является ее отсутствие в 2-х циклах из 3-х.
• Оценка уровня глюкозы в плазме крови натощак, проведение теста толерантности к глюкозе, определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), выполнение анализа крови на холестерин, триглицериды, ЛПНП и ЛПВП – выполняются для обнаружения метаболического синдрома.
• Диагностическая лапароскопия – миниинвазивное хирургическое вмешательство, подразумевающее введение в полость малого таза через точечные проколы специального эндоскопического оборудования для визуального осмотра состояния яичников.
• Биопсия эндометрия – также является миниинвазивным вмешательством, в рамках которого через шейку матки в ее полость вводится специальный инструмент, с помощью которого изымается небольшая часть эндометрия с целью проведения его гистологического исследования на предмет наличия измененных или злокачественных клеток.

Лапароскопия и биопсия выполняются далеко не всем пациенткам со СПКЯ. Они требуются в сложных случаях, когда уже предполагается наличие выраженных патологических изменений и осложнений.

Лечение поликистоза яичников

После окончательного диагностирования и определения типа СПКЯ тактика лечения разрабатывается строго индивидуально. Ее характер во многом зависит от особенностей предъявляемых самой женщиной жалоб, выраженности имеющихся симптомов, возраста пациентки, репродуктивных планов и многих других факторов.

Во всех случаях лечение поликистоза яичников всегда носит комплексный характер и заключается в:

• нормализации веса и максимальном приближении к норме обменных процессов;
• нормализации менструального цикла и решении проблемы бесплодия;
• устранении признаков гиперандрогенемии (гирсутизма, алопеции);
• улучшении психоэмоционального состояния.

Нормализация веса и метаболизма

Для женщин со СПКЯ крайне важно добиться максимального приближения к норме метаболических процессов и веса, так как это является надежной профилактикой и ощутимым подспорьем при лечении осложнений инсулинорезистентности. Для этого рекомендуется:

• отказаться от вредных привычек, в частности курения, злоупотребления алкоголем;
• нормализовать режим сна;
• уменьшить калорийность суточного рациона при ИМТ более 25,0 до 1200—1500 ккал, перейти на здоровое питание;
• повысить уровень физической активности, в том числе ежедневно проходить не менее 10 тыс. шагов, а также посвящать как минимум 30 минут интенсивным физическим нагрузкам при условии отсутствия противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.

Если коррекция образа жизни на протяжении 3 месяцев не приводит к видимым результатам, женщинам может быть рекомендована лекарственная терапия. В рамках нее могут назначаться препараты, снижающие аппетит и препятствующие всасыванию жиров в кишечнике.

Нормализация менструального цикла и решение проблемы бесплодия

Этот момент лечения синдрома поликистозных яичников представляет особую сложность и во многом зависит от дальнейших репродуктивных планов пациентки. Если женщина не стремится к беременности и не имеет признаков гиперандрогении, для восстановления менструального цикла назначаются препараты прогестерона, которые следует принимать во вторую фазу цикла. В остальных случаях лечение более сложное и комплексное.

Оно заключается в использовании гормональных препаратов, позволяющих восстановить нормальный уровень ФСГ и ЛГ с их физиологическими пиками. В результате стимулируется овуляция, необходимая для появления возможности для оплодотворения. В это время важно регулярно делать УЗИ для контроля над состоянием эндометрия и качеством созревания фолликулов, а также наблюдаться у гинеколога. Ими не рекомендуется пренебрегать, поскольку при отсутствии контроля над состоянием женщины на фоне проводимой гормональной терапии может возникать синдром гиперстимуляции яичников, что приведет к их отеку и образованию множественных кист, а также возникновению высокой вероятности многоплодной беременности.

Экспертное Мнение Врача

Применение комбинированных оральных контрацептивов у женщин с СПКЯ помогает нормализовать менструальный цикл и снизить выраженность таких клинических симптомов, как: акне, алопеции, гирсутизм, а также помогает снизить риск развития рака эндометрия.

Поликистоз яичников у женщинСтаж:Задать вопрос

Если консервативная гормональная терапия не приносит результата, женщине может рекомендоваться лапароскопическая операция на яичниках. Сегодня чаще всего выполняется дриллинг, так как другие методы сопряжены с риском образования спаек, которые могут помешать нормальному протеканию беременности и родов. Под дриллингом понимают точечное разрушение сформировавшихся поликистозных образований путем диатермокоагуляции, лазерной вапоризации, электрокаутеризации. Это приводит к снижению уровня андрогенов и повышению синтеза ФСГ, а также улучшению кровоснабжения яичников, что опосредовано также способствует наступлению овуляции.

При отсутствии беременности после проведения лапароскопической операции на протяжении года, последним способом зачать для женщины остается использование вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО и ИКСИ. В первом случае изначально достигают суперовуляции за счет использования гормональных препаратов, т. е. добиваются одновременного созревания большого количества фолликулов. Затем проводят забор из них яйцеклеток, которые помещают в пробирку, куда вводят сотни тысяч сперматозоидов партнера. В результате образуются несколько эмбрионов, которые анализируют, и наиболее жизнеспособных подсаживают пациентке в матку для дальнейшего развития беременности.

При плохой спермограмме мужчины выходом для пары станет ЭКО с ИКСИ. В таком случае самые «качественные» сперматозоиды вручную вводятся внутрь полученной от пациентки яйцеклетки. Затем ее так же подсаживают в матку для последующего развития беременности.

Устранение признаков гиперандрогенемии

При сохранении овуляции, но ярком проявлении признаков избытка мужских половых гормонов женщинам изначально назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). При выборе препарата обязательно принимается во внимание возраст больной, наличие у нее пристрастия к курению, сосудистых и метаболических нарушений и т. д.

Терапия КОК в сочетании с фотоэпиляцией или другими способами избавления от нежелательных волос дает результат только через 6—12 месяцев, что связано с особенностями циклов роста волос на теле и голове. Поэтому оценивать ее эффективность можно только по истечении этого времени.

При отсутствии выраженных изменений (сохранении повышенного оволосения на нетипичных для женщин участках тела и алопеции) спустя год лечения КОК могут дополняться антиандрогенами, представляющими собой препараты для подавления активности мужских половых гомонов. Все это время женщине важно пользоваться надежными средствами контрацепции, поскольку наступление беременности мальчиком на фоне лечения антиандрогенами может быть чревато возникновением серьезных нарушений его гормонального развития.

Улучшение психоэмоционального состояния

Если возникшие нарушения гормонального фона и последовавшие за этим изменения внешности (ожирение, гирсутизм, алопеция, акне) привели к возникновению депрессивного или тревожного состояния, женщине показана психологическая поддержка. В более сложных случаях назначаются антидепрессанты, анксиолитики, но их подбор требует особенного внимания, поскольку многие представители этих групп могут оказывать влияние на скорость набора веса и усугублять имеющиеся проблемы.

Осложнения СПКЯ

При отсутствии лечения заболевание, в особенности развивающаяся инсулинорезистентность, может приводить к развитию ряда осложнений, в частности:

• заболеваниям сердечно-сосудистой системы, включая артериальную гипертензию, склонность к образованию тромбом, атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, инсульт;
• метаболического синдрома, под которым подразумевают сочетание ожирения, артериальной гипертензии, атеросклероза и сахарного диабета, что в комплексе может приводить к крайне серьезным последствиям вплоть до летального исхода от инсульта и других осложнений;
• гестационного сахарного диабета, развивающегося при беременности и чреватого тяжелыми последствиями для матери и плода;
• жировому гепатозу печени, при котором в печени откладывается избыточное количество триглицеридов, что приводит к нарушениям ее функционирования даже у лиц, не злоупотребляющих алкоголем;
• апноэ – нарушению дыхания во время сна, что усугубляет нарушения метаболизма и функционирования сердечно-сосудистой системы, а также сопровождается возникновением постоянной усталости, сонливости, обусловленной недостаточным восстановлением организма во время сна;
• гиперплазии эндометрия – разрастанию внутреннего маточного слоя, что повышает риск развития онкологии в 2—6 раз, особенно в преддверии менопаузы.

Экспертное Мнение Врача

Одной из самых актуальных проблем, вызываемых синдромом поликистозных яичников для женщин является бесплодие. При этом в 70—75% случаев оно является первичным, т. е. таким женщинам ни разу не удалось забеременеть в течение жизни.

Поликистоз яичников у женщинСтаж:Задать вопрос

Таким образом, поликистоз яичников представляет собой серьезное хроническое заболевание, которое требует своевременной диагностики и соответствующего ситуации лечения. Даже после успешного завершения терапия, наступления беременности и родов, оно может рецидивировать. Поэтому женщине с ранее поставленным диагнозом СПКЯ даже на фоне полного благополучия требуется регулярно проходить профилактические гинекологические осмотры и вести здоровый образ жизни.