Стоит ли бояться КОК или это лучший метод контрацепции

О комбинированных оральных контрацептивах (КОК) говорилось и продолжает говориться довольно много. Мнения о них порой диаметрально рознятся, что порождает растерянность у женщин. Ведь гинекологи часто назначают препараты этой группы, а навеянные журнальными статьями страхи о неконтролируемом наборе веса, нарушениях гормонального фона, развитии бесплодия, тромбоза или даже рака, а также других страшилках заставляют бояться КОК и отказываться от их применения. Чтобы установить истину и, наконец, развеять любые сомнения, о том стоит ли принимать эти лекарственные средства, мы приведем исключительно научные факты, разберемся, что же представляют собой КОК, какие показания к их применению существуют и чем чреват прием выставленных столь опасными во многих СМИ гормонов.

Что такое КОК

Комбинированные оральные контрацептивы являются средствами гормональной контрацепции. Они представляют собой хорошо изученные, высокоэффективные препараты, назначаемые для предупреждения наступления нежелательной беременности, сохранения репродуктивного здоровья и в лечебно-профилактических целях женщинам, которым по состоянию здоровья беременность не показана. На сегодняшний день это самый эффективный метод контрацепции из всех существующих, а его влияние на способность к зачатию полностью обратимо.

Многие проведенные исследования показали, что соотношение риск/польза КОК полностью на стороне гормональной контрацепции.

Современные КОК содержат различные комбинации эстрогенов и прогестинов. В зависимости от схемы их сочетания выделяют монофазные и трехфазные препараты. Но также выделяют однокомпонентные средства, содержащие только прогестины.

Также все КОК делаются по дозировке этинил-эстрадиола на:

• высокодозированные (более 40 мкг) – сегодня не используются в качестве противозачаточных средств;
• низкодозированные (30—35 мкг) – Регулон, Жанин, Марвелон, Фемоден, Белара, Диане-35, Ярина;
• микродозированные (менее 30 мкг) – Новинет, Мерсилон, Логест, Джес.

Препараты этой группы, кроме прямого противозачаточного действия, обеспечивают:

• снижение частоты внематочных беременностей и обусловленных ими осложнений;
• нормализацию менструального цикла;
• уменьшение кровопотери при менструации и предупреждение анемии;
• устранение дисменореи, более известной в народе, как ПМС (боли внизу живота, колебания настроения, повышенная раздражительность, утомляемость);
• снижение частоты аномальных маточных кровотечений;
• предупреждение развития доброкачественных гиперпластических изменений эндометрия, миомы матки, овариальных кист;
• устранение симптомов гипергонадизма (акне, гирсутизм);
• уменьшение риска развития онкологических заболеваний, в частности женских половых органов и толстой кишки;
• профилактику остеопороза;
• снижение вероятности формирования доброкачественных заболеваний молочных желез;
• профилактику развития воспалительных заболеваний органов малого таза;
• улучшение состояния кожи, волос и ногтей.

Гормональная контрацепция в России

Сегодня 85% российских женщин пользуются различными методами контрацепции для предотвращения нежелательной беременности. Наибольшей популярностью пользуются презервативы. Их выбрало для себя 45% женщин. На 2-м месте, как ни странно, оказались именно КОК. Их принимает 30% опрошенных женщин. Замыкает рейтинг популярных методов контрацепции прерванный половой акт, что в целом нельзя причислить к таковым. Но такой способ избежать беременности выбирает около 23% респондентов.

Подобная ситуация вселяет надежду в сердца гинекологов, так как практически треть женщин выбирает самый надежный из существующих на сегодня методов контрацепции – КОК. Было замечено, что предпочтение им отдают в основном молодые девушки, не состоящие в браке и пока не имеющие детей. Но это демонстрирует их заинтересованность в избегании травмирующих абортов и сохранении своего репродуктивного здоровья.

Однако официальная статистика Минздрава РФ и показатели аптечных продаж дают более удручающие данные. Согласно им, КОК использует не более 13% россиянок.

Влияние на склонность к развитию атеросклероза

Сегодня проведенными исследованиями доказано, что эстрогены способствуют снижению уровня холестерина, ЛПНП в крови и повышают концентрацию ЛПВП. Все это в комплексе приводит к уменьшению риска развития атеросклероза сосудов, способного в дальнейшем провоцировать возникновение артериальной гипертензии, ИБС и других сердечно-сосудистых осложнений. Но антиатерогенное действие эстрогенов во многом зависит от их дозы и характера прогестинового компонента.

Липопротеиды очень низкой плотной (ЛПОНП), низкой плотности (ЛПНП) и холестерин являются факторами, способствующими образованию атеросклеротических бляшек в стенках артерий.

Хотя в конце ХХ века в журнале American journal of obstetrics and gynecology публиковалась статья о том, что КОК провоцируют повышение концентрации ЛПОНП и при длительном применении способны отрицательно сказываться на работе сердца и сосудов. Но в то время в основном препараты этой группы были представлены высокодозированными этинил-эстрадиолами. Сегодня же полностью доказано, что современные низкодозированные препараты безопасны с точки зрения влияния на обмен веществ. Этот же факт был признан и автором указанной выше статьи.

Также проводилось рандомизированное многоцентровое исследование влияния КОК с разными видами прогестинов на обмен липидов и углеводов. Оценке подвергались хлормадинона ацетат (ХМА), левоноргестрел (ЛНГ) и дезогестрел. На фоне их использования наблюдалось повышение концентрации триглицеридов и проатерогенных липопротеидов, но препараты, содержащие ХМА, провоцировали более выраженное увеличение уровня антиатерогенных ЛПВП. Меньше повысил концентрацию липопротеидов высокой плотности, защищающих сосуды от образования атеросклеротических бляшек, КОК с дезогестрелом. Разочаровал в этом отношении ЛНГ-содержащий препарат.

Влияние на чувствительность к инсулину

В Италии в 2009 году проводились исследования влияния КОК на чувствительность рецепторов клеток к инсулину. Оценке подвергалось действие противозачаточных таблеток, содержащих низкие дозы этинил-эстрадиола и прогестины, обладающие антиандрогенными свойствами (ХМА и дезогестрел).

Их результаты показали, что на фоне применения КОК с ХМА на протяжении полугода не происходит изменения углеводного обмена, в то время как липидный улучшается. Обратные результаты были получены для препаратов, содержащих дезогестрел. Это делает контрацептивы, в состав которых включен хлормадинона ацетат (ХМА), предпочтительными для назначения широкому кругу пациенток в качестве противозачаточного средства.

При этом КОК на основе ХМА не приводят к повышению веса при сохранении того же уровня физической активности и питания. Это было доказано несколько годичными наблюдениями и результатами опросов более чем 2,5 тыс. женщин.

Дополнительным преимуществом препаратов этого рода является снижение концентрации матриксных металлопротеиназ. Это обеспечивает профилактику развития оксидативного стресса и прогрессирование эндотелиальной дисфункции, что снижает вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений и скрытого протекания инфекционных заболеваний.

КОК при СПКЯ

СПКЯ или синдром поликистозных яичников является одним из показаний для назначения комбинированных оральных контрацептивов. Они способствуют восстановлению менструального цикла, а также устранению дерматологических заболеваний.

При гиперандрогенном фенотипе СПКЯ предпочтительнее использование средств, содержащих прогестины с антиандрогенными свойствами. К их числу относятся:

• ХМА;
• дезогестрел;
• ципротерона ацетат (ЦПА);
• дроспиренон.

Но при СПКЯ крайне важно соблюдать диету, так как главным триггером его развития является инсулинорезистентность. Она обнаруживается у 44—80% пациенток с диагностированным СПКЯ, а при наличии ожирения – у 95% больных. Поэтому без коррекции рациона и образа жизни добиться стойких положительных результатов в течение заболевания даже на фоне применения КОК невозможно. При таком диагнозе рекомендуется резко ограничить употребление продуктов с высоким гликемическим и инсулиновым индексом, т. е. перейти на низкоуглеводную диету. Под запретом оказываются:

• мучное, приготовленное на основе белой муки;
• все виды сладостей и сахар;
• шлифованные крупы, в частности белый рис;
• овощи с высоким содержанием углеводов, в особенности картофель;
• сладкие фрукты и сухофрукты.

Не стоит путать низкокалорийную и низкоуглеводную диету, хотя они имеют общие черты.

Побочные эффекты КОК

Комбинированные оральные контрацептивы, особенно последних поколений, признаны высоко безопасными лекарственными средствами. Но, как и любые препараты, они способны в определенных ситуациях провоцировать развитие побочных эффектов.

Нередко после начала приема таблеток в первые 2—3 месяца женщин могут беспокоить тошнота, болезненность и нагрубание молочных желез, ациклические кровотечения, головные боли, головокружения. Появление подобных признаков не является поводом для отказа от подобранного гинекологом препарата и является вариантом нормы. Они самостоятельно проходят после адаптации организма.

Но в редких случаях КОК все же способны провоцировать развитие осложнений, в частности тромбозов:

• поражения глубоких вен нижних конечностей;
• тромбоэмболии легочной артерии;
• инфаркт миокарда;
• ишемический инсульт.

О возможности возникновения таких крайне негативных последствий на фоне применения гормональных контрацептивов стало известно уже в течение первых лет их практического применения. Это отчасти и привело к формированию страха перед КОК.

Влияние на свертываемость крови и развитие тромбозов

Тромботический риск, ассоциированный с применением КОК, активно изучался с появления сообщений о первых случаях развития тромбоза. В результате было замечено, что развитие венозных и артериальных тромбозов у пациенток молодого возраста наблюдается крайне редко. Например, такие фатальные осложнения как инфаркт миокарда или инсульт случается у 1—3 женщин на каждые 10 000, принимающих КОК. При этом от них не защищены и женщины, никогда не использовавшие гормональные контрацептивы.

Действительно, с возрастом КОК повышают риск развития артериальных и венозных тромбозов в 1,5—2 раза. В итоге они случаются у 6—9,9 пациенток из 10 000. По данным ВТЭО, частота развития этих заболеваний находится в прямой корреляции с возрастом и прогрессивно возрастает с 0,3 до 5,8 случаев на каждые 10 тыс. пациенток в период с 15 до 49 лет. На фоне этих показателей можно уверенно утверждать, что увеличение риска развития тромботических осложнений при использовании гормональной контрацепции несущественно.

Для сравнения: широко распространенные препараты группы НПВС, отпускаемые без рецепта, повышают риск тромбоза в 1,8 раз, аборты – в 1,5—3 раза, а физиологическая беременность и роды – в 6 раз.

Вероятность тромбозов возрастает при наличии неблагоприятных факторов:

• избыточного веса;
• курения;
• случаев коагулопатий в прошлом или у близких кровных родственников;
• частые и длительные авиаперелеты;
• продолжительная иммобилизация;
• проведение хирургических вмешательств;
• первом использовании КОК или после длительного перерыва (замена одного препарата другим в эту категорию не относится).

Распространенная практика делать перерыв «на отдых» в приеме КОК ошибочна. Она повышает вероятность сосудистых катастроф.

Поэтому эти факторы всегда учитывают при выборе метода контрацепции. В результате при грамотном подборе средства риск развития подобных осложнений становится крайне ничтожным. А при планировании беременности, проведения операции или на период иммобилизации, обусловленной травмой или другой причиной, гормональные препараты отменяют. Это нивелирует действие этих факторов и обеспечивает снижение риска тромбоза.

Но все же женщины, которым показан прием КОК, должны знать первые признаки развития тромботических осложнений:

• стойкие, частые головные боли и склонность к их усилению;
• частые головокружения, спутанность сознания;
• нарушения зрения, в том числе односторонние;
• отечность нижних конечностей;
• тяжесть в ногах;
• стойкая боль в ноге, способная сопровождаться покраснением кожи и отеком;
• приступы одышки и сердцебиения;
• чувство стеснения, распирания, сдавления в груди;
• онемение в одной или обеих руках;
• онемение или слабость мышц одной половины лица, руки или ноги.

В подобных ситуациях нужно немедленно обратиться к лечащему врачу и при необходимости пройти диагностические процедуры. С их помощью удастся на ранних стадиях обнаружить патологические изменения в сосудах, принять меры для их устранения и подобрать другой метод контрацепции.

Риск артериальных тромбозов возрастает при назначении высокодозированных препаратов. Средства, содержащие менее 40 мкг этинил-эстрадиола, не влияют на частоту инфаркта миокарда, инсульта у женщин до 35—40 лет, не имеющих дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска. После 35—40 лет вероятность их наступления несколько возрастает, что обусловлено присоединением «возрастных» заболеваний: гипертонии, ожирения, диабета.

Большое значение в этом вопросе отводится и виду входящего в состав препарата прогестина. Самым безопасным сегодня считается левоноргестрел (ЛНГ). Также немалую роль играет и эффект ноцебо (противоположность плацебо). Замечено, что у женщин, уверенных во вреде гормональной контрацепции в результате получения недостоверной информации, невнимательного изучения аннотации к лекарственному препарату вероятность венозных тромбоэмболических осложнений возрастает.

Курение особенно негативно влияет на риск сосудистых катастроф у женщин в любом возрасте, в том числе не принимающих КОК. Но на фоне их использования после 35 лет при продолжении курения риск возрастает в сотни раз.

Еще раз повторимся, при правильном подборе КОК с учетом образа жизни и анамнеза риск подобных осложнений сводится к предельному минимуму и в целом равен вероятности развития тромботических осложнений у женщин, не принимающих комбинированных оральные контрацептивы.

Сегодня все новые гормональные контрацептивы обязательно проходят многочисленные испытания, в ходе которых оценивается их влияние на свертываемость крови и гемостазиологическая безопасность в целом.

Коротко факты

Современные КОК отличаются высокой безопасностью и являются самыми эффективными средствами контрацепции. Но при их назначении необходимо учитывать ряд критериев, а врач должен тщательно оценить показания и возможные риски. Особенное внимание при этом обращают на наличие у пациентки повышенного артериального давления, ожирения, сахарного диабета, мигреней, наличие заболеваний свертывающей системы крови у женщины и ее кровных родственников. Обязательно учитывают курение, что крайне отрицательно сказывается на состоянии сосудов и вероятности развития осложнений.

Итак, КОК могут похвастаться следующими особенностями:

• Потенциальная польза существенно превышает совокупные риски у пациенток до 40 лет.
• Обеспечивают снижение риска развития ряда онкологических заболеваний.
• Увеличивают риск тромботических осложнений, но он сохраняется на низком уровне и практически полностью нивелируется при грамотном сборе анамнеза при подборе гинекологом метода контрацепции. В итоге вероятность сосудистых катастроф при приеме КОК во много раз ниже, чем при беременности, авиаперелетах, курении.
• При планировании операции, прием препарата нужно отменить как минимум за 4 недели до проведения хирургического вмешательства. При этом необходимо допить начатый курс до конца.
• Первое использование КОК повышает риск сосудистых осложнений, как и выполнение перерывов «на отдых». Последние крайне нежелательны, а длительный, более 12 месяцев, прием препаратов приводит к снижению вероятности возникновения подобных нежелательных последствий и повышает полезное влияние КОК на организм.
• Возникновение в течение первых месяцев тошноты, редких головных болей, ациклических кровотечений, дискомфорта в молочных железах является нормальной реакцией организма на начало приема гормональных средств.
• Появление симптомов сосудистых осложнений должно стать причиной для незамедлительного получения консультации врача.
• Не защищают от ЗППП.
• Позволяют женщине самостоятельно контролировать наступление беременности вне зависимости от мужчины.

Таким образом, КОК могут принести как ощутимую пользу здоровью, так и вред из-за неправильного подбора или игнорирования противопоказаний. Поэтому важно найти «своего» гинеколога, который поможет правильно подобрать метод контрацепции, а при выборе в качесте такового КОК учтет все индивидуальные особенности пациентки и подбрет препарат с оптимальным видом и содержанием гормонов.